CLBartsen en de preventie van tienerzwangerschappen. (Maria Nys)

CLB-artsen worden jaarlijks geconfronteerd met enkele tienerzwangerschappen De schoolverpleegkundigen en CLB-artsen krijgen ook vragen van leerlingen naar de noodpil na een onbeschermde coïtus. Vaak worden zij geconfronteerd met volgende paniekreactie van de leerling:

“Ik weet niet wat ik moet doen, ik heb nu hulp nodig, ik wil niet dat mijn ouders het te weten komen en ik heb geen geld”.

Tienerzwangerschap wordt gedefinieerd als een zwangerschap bij een vrouw jonger dan 20 jaar(1).

Tienermoeders daarentegen zijn meisjes van minder dan 20 jaar die het leven hebben geschonken aan (minstens) één kind(2).

Tussen de USA en geïndustrialiseerde Europese landen zijn er grote onderlinge verschillen in het aantal tienerzwangerschappen bij jongeren. De Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn koplopers wat betreft het aantal tienerzwangerschappen. In de Verenigde Staten bedroeg het aantal tienerzwangerschappen in het jaar 1996 zelfs 85.8 op 1000 vrouwen tussen 15 en 19 jaar(4,5). In ons land vormt het verschijnsel een geringer probleem dan in veel Europese landen. Met 15.1 tienerzwangerschappen in de leeftijdsgroep van 15-19 jaar per duizend zit België in 1996 in de middenmoot(5). Anders uitgedrukt, in ons land wordt één op 65 tieners uit de leeftijdsgroep van 14 tot 19 jaar zwanger(3). De laatste jaren wordt er in België een stijgende trend in het aantal tienerzwangerschappen vastgesteld. Een wetenschappelijke verklaring voor deze trend is er niet omdat er weinig onderzoek naar wordt gedaan(3).

Het fenomeen tienerzwangerschappen is niet onbelangrijk. Waar vroeger tienerzwangerschappen als iets normaal ervaren werden, maken vandaag de dag ouders, artsen en politici er zich ernstig zorgen over. Tienerzwangerschappen worden in onze huidige maatschappij als nadelig beschouwd. Langdurig onderwijs, uitgestelde kinderwens, kleinere gezinnen, tweeverdieners en meer zorg voor vrouwen zijn de norm geworden.

In recente onderzoeksliteratuur wordt gewaarschuwd niet te snel de stempel ‘ongewenst' op een tienerzwangerschap te drukken. Zo zou bewust (en gewild) jong moederschap vaker voorkomen in sociaal achtergestelde milieus, alsook bij allochtone meisjes en vrouwen, waar de gemiddelde leeftijd van de moeder bij de geboorte van het eerste kind veel lager ligt (cfr. 22 jaar bij vrouwen van Turkse origine tegenover het landelijk gemiddelde van 28 jaar(2).

Statistieken suggereren dat tienermoeders gemakkelijker hun studies afbreken, dat zij geen of lagere diploma’s bezitten, vaak werkloos of laag betaald zijn, slecht behuisd zijn, vaak lijden aan depressies en van een uitkering leven(6). Kinderen van tienermoeders leven meer in armoede, groeien dikwijls op zonder vader, kunnen slachtoffer worden van verwaarlozing of kindermishandeling, hebben vaak minder goede studieresultaten, komen eerder in de criminaliteit terecht, vertonen meer middelenmisbruik, en worden vaak op hun beurt tienerouder(7).

Jongeren beginnen vroeger met seks: de eerste geslachtsgemeenschap zou op steeds jongere leeftijd plaatsvinden. De oorzaak is te vinden in de grondig gewijzigde leefwereld van de jongeren, vergeleken met één of twee generaties terug(5).

Volgende ontwikkelingen hebben een belangrijke rol gespeeld: de verspreiding van goedkope, veilige en effectieve contraceptie, de liberalisering van de abortuswetgeving, de vooruitgang in de zorg en de opvoeding van vrouwen, de wijdverspreide verwerping van traditionele seksuele codes (vooral verbodstekens) en de opkomst van een meer geseksualiseerde maatschappij, waarin taboes sneuvelen en seksuele boodschappen en verbeelding informatiekanalen en omgeving binnendringen.

Het verwondert dan ook niemand dat tieners in zulke context meer seksueel gedrag vertonen. Meer dan tweederde van de jongeren hebben reeds in hun tienerjaren seksuele betrekkingen. Seks voor het huwelijk en seriële monogamie worden de regel(5).

Wat zijn de oorzaken van de tienerzwangerschappen? Eén van de oorzaken ligt in het anticonceptief gedrag van de jongeren. Als zij anticonceptiemiddelen gebruiken, kiezen ze vaak voor het condoom. De meer betrouwbare ‘pil’ komt pas op de tweede plaats en wordt vaker onregelmatig ingenomen. Een andere oorzaak ligt in het falen van condoomgebruik en natuurlijke anticonceptiemethodes. Dit falen scoort hoger bij tieners dan bij de gemiddelde bevolking.

Tenslotte beschikken tieners over onvoldoende kennis van voorbehoedsmiddelen. De kennis met betrekking tot de noodpil, laat heel wat te wensen over(8).

Mogelijke redenen voor de hoge cijfers van tienerzwangerschappen in de VS zijn naast de gebrekkige kennis over noodcontraceptie, de morele bezwaren bij de hulpverleners, de niet-vrije verkoop van de noodpil en het gebrek aan mediacampagnes(9,10,11).

Studies in Engeland wijzen op de gebrekkige kennis van hulpverleners, leerkrachten en jongeren over de noodpil(12). Het middel is thans vrij beschikbaar in de apotheek.

Binnen de preventie van ongewenste tienerzwangerschappen, speelt naast beschikbaarheid van anticonceptiva én bekendheid én bereikbaarheid van voorzieningen voor zwangerschapsafbrekingen, een tijdige en gedegen relationele en seksuele voorlichting (RSV) een belangrijke rol. Naast ouders en externen is de school hierin één van de hoofdrolspelers.

Het goed gebruik van anticonceptiva is één van de leerdoelen, maar het is noodzakelijk dit leerdoel ruimer te kaderen in relatiebekwaamheid. Daarbij is informeren over noodpil noodzakelijk gezien het belang als hulpmiddel in de preventie van tienerzwangerschappen. Noodanticonceptie kan immers een oplossing zijn, wanneer men geen voorbehoedmiddel gebruikt heeft of wanneer andere methoden gefaald hebben, bijvoorbeeld, wanneer het condoom gescheurd is of bij vergeten pilinname.

De noodpil, als postcoïtaal anticonceptiemiddel is reeds een veertig jaar bekend. De US Food and Drug Administration erkende in 1997 de noodpil als een veilig en effectief contraceptivum(13).

Sedert enkele jaren is de Yuzpe-methode (een combinatiepreparaat) vervangen door Levonorgestrel, omdat deze laatste minder neveneffecten geeft en geen tegenindicaties heeft.

In december 2002 werden in verband met de noodpil nieuwe aanbevelingen tot stand gebracht, gedragen door universitaire centra en wetenschappelijke beroepsverenigingen.

Er bestaat nog een goede vorm van postcoïtale contraceptie, namelijk de noodspiraal. Deze vorm van noodanticonceptie wordt in België weinig toegepast.

In het secundair onderwijs zijn veel jongeren tegenwoordig op de hoogte van het bestaan van de noodpil, maar meer gedetailleerde kennis, zoals de tijdslimiet, waarbinnen de noodpil moet genomen worden, is zwak. De meisjes zijn vaak bezorgd om de nevenwerkingen.

Onderzoek wijst ook uit dat de ‘klassieke’ voorlichting er moeilijk in slaagt het gebruik van voorbehoedsmiddelen te verbeteren ter preventie van tienerzwangerschappen en abortus. Bepaalde vormen van relationele en seksuele vorming slagen er echter wel in het anticonceptiegedrag van jongeren te verbeteren. Het eigene van deze programma’s is dat ze door vaardigheidstraining jongeren direct in contact brengen met voorbehoedsmiddelen en dat ze de drempel tot anticonceptiva verlagen(15).

In september 2000 werden door het decreet van de Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB) het Medisch Schooltoezicht (MST) en de Psycho-Medisch-Sociale centra (PMS) samengesmolten tot één dienst. Het decreet van de CLB’s heeft het takenpakket van de MST’s grondig gewijzigd, waardoor hier preventie van tienerzwangerschappen geen prioritaire zaak meer is. In de lente 2002 gaf het Vlaamse parlement zijn goedkeuring aan de eindtermen op het vlak van seksualiteit en relaties voor de 2^de en de 3^de graad van het secundair onderwijs. Voor de eerste graad werd dit reeds eerder goedgekeurd in 1996 onder het vakoverschrijdend thema gezondheidseducatie.

Op dit ogenblik zijn in Vlaanderen verschillende instanties, zoals huisartsen, gynaecologen, apothekers en centra voor seksuele voorlichting bezig met de problematiek van noodanticonceptie. Zij proberen de preventie naar de bevolking op elkaar af te stemmen. Alle hulpverleners zijn er ook van overtuigd dat er een belangrijke taak is weggelegd voor de CLB’s in het kader van de collectieve preventie op school.

Wat is de omvang van het verschijnsel tienerzwangerschappen in België/ Vlaanderen? Is er werkelijke toename van het aantal tienerzwangerschappen? Hoe gebeurt de seksuele voorlichting/vorming op school? En wat is de effectiviteit hiervan? Hoe zien CLB-artsen hun rol in de informatieverstrekking en hulpverlening in de preventie van tienerzwangerschappen? Welke knelpunten ervaren zij bij deze taak als informatieverstrekker en hulpverlener?

Deel 1. Literatuuroverzicht

In het eerste hoofdstuk wordt cijfermateriaal verzameld over de omvang van het verschijnsel tienerzwangerschappen in België/ Vlaanderen.

In het tweede hoofdstuk wordt ingegaan op seksuele voorlichting/ vorming op school. We proberen volgende vragen te beantwoorden. Hoe groot is de kennis en gebruik van de noodpil bij de jongeren? Daarna wordt nagegaan welke voorlichtingsprogramma’s op groepsniveau effectief zijn ter preventie van tienerzwangerschappen. Ook zoeken we projecten op die meer op individueel niveau aan leerlingen informatie over contraceptiva verstrekken of op een andere manier bewerkstelligen dat jongeren gezond seksueel gedrag stellen.

In het derde hoofdstuk wordt de rol van de CLB-artsen in de seksuele voorlichting besproken.

Voor de literatuurstudie werden via Pubmed ‘clinical trial’, ‘Randomised Clinical Trial’ en ‘review’ artikels gezocht van 1993 tot 2003 met de MeSH Browser termen: schools, secondary schools, delivery of health care, Adolescent Health Services, contraception postcoital, health education, pregnancy in adolescence.

Als limiet voor de leeftijd werd adolescent 13-18 years ingesteld, als taal werd Engels en Frans ingevoerd. Enkel die Noord-Amerikaanse en Europese artikels werden geselecteerd die de effectiviteit van voorlichting ter preventie van tienerzwangerschappen, de rol van de school als informatiebron en de kennis van de leerling rond noodcontraceptie, behandelen.

Het cijfermateriaal voor België werd gevonden in de verslagen van de Nationale Commissie voor de evaluatie van de wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbrekingen(3). Cijfers van het seksueel en contraceptief gedrag van de jongeren werd voornamelijk bekomen uit de Health Behaviour in School-Aged children (HBSC)-studie(16).

Door handsearch werden ‘Tijdschrift voor geneeskunde’ en ‘Huisarts nu’ nagekeken van 1990 tot heden. Hier werd gezocht op de termen: tienerzwangerschap, teen pregnancy, seksuele vorming, adolescence, contraceptie, preventie, zwangerschap en seksuele voorlichting.

Het ‘Informatieblad Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg’ en het ‘Tijdschrift voor jeugdgezondheidszorg’ werd vanaf 1992 tot heden doorgenomen.

In een laatste stap werden nog handboeken en verslagen van studiedagen nagelezen. Voor dit hoofdstuk werden Het Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg, het Handboek Jeugdgezondheidszorg, het Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg, 2 verslagen van de studiedagen van de VWVJ namelijk ‘Gynaecologische problemen bij meisjes, 1990’ en ‘Preventieve Gezondheidszorg: een begeleidingsdomein van het CLB “De Adolescent” ‘2000 geraadpleegd.

In het laatste deel wordt Vlaams onderzoek over de visie op seksuele vorming van Vlaamse wetenschappers onder de loupe genomen. De catalogi van de bibliotheek van het ministerie van onderwijs, alsook van de bibliotheek van SENSOA/CGSO werden voor dit onderwerp geraadpleegd.

Het aantal tienerzwangerschappen is de som van het aantal abortussen en geboorten bij jonge meisjes tussen 15 en 19 jaar (tabel 1.1).

We doen dit aan de hand van de geregistreerde gegevens van het aantal geboorten en zwangerschapsafbrekingen, respectievelijk verzameld door het ‘Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie’, het ‘Office de la Naissance et l’ Enfance’(14) en de ‘Nationale Evaluatiecommissie betreffende de zwangerschapsonderbreking’(3). Voor Vlaanderen komen de cijfers uit ‘Kind in Vlaanderen 2002’ van Kind en Gezin(16).

Wanneer men het totaal aantal zwangere tieners tussen 15 en 19 jaar deelt door het totaal aantal tienermeisjes in diezelfde leeftijdscategorie en men dit getal vermenigvuldigt met honderd bekomt men het % op het totaal aantal tienermeisjes. Hier worden de berekeningen gemaakt op het richtcijfer van 300.000 meisjes tussen 15 en 19 jaar. Deze 300.000 is een benadering gezien in de leeftijdsgroep van 15 tot 19 jaar het Nationaal Instituut voor de Statistiek (Bevolkingsstatistiek - Bevolking op 1/1/2000) voor het jaar 1999 een totaal van 301.328 meisjes vermeldt.

Het exacte aantal meisjes dat jaarlijks zwanger wordt in België, ligt wellicht hoger vanwege een aantal niet-geregistreerde abortussen en spontane miskramen.

Deze cijfers geven duidelijk aan dat in beide groepen een stijging te noteren valt. Het aantal abortussen steeg sneller in de voorbije vijf jaar (418 ingrepen, d.i. 23%) dan het aantal effectieve bevallingen bij tieners (408, d.i. 14%).

Uit de vergelijking blijkt dat in 2001 1,8 op 100 tienermeisjes in ons land met een (al dan niet) ongeplande zwangerschap te maken krijgt.

In België werd tot op heden slechts in beperkte mate onderzoek naar de doelgroep tienermoeders verricht. Het is bijvoorbeeld niet bekend tot welke specifieke klassen zwangere tieners en tienermoeders behoren, of welke de etnische afkomst is van deze jonge vrouwen. In veel migrantenculturen wordt jong moederschap helemaal niet als uitzonderlijk beschouwd. Daarom is het interessant het aantal tienerzwangerschappen en geboorten bij meisjes van minder dan 18 afzonderlijk te beschouwen.

Ook hier zien we een stijging van zowel het aantal abortussen als geboorten en dit met ongeveer hetzelfde verloop, doch de stijging van het aantal abortussen ligt beduidend hoger (344, d.i. 62,5%) dan de stijging van het effectieve aantal tienermoeders (39, d.i. 7,8%).

De tendens is dus: hoe jonger het meisje, hoe vaker bij de confrontatie met een ongeplande zwangerschap de beslissing uitgaat in de richting van een zwangerschapsafbreking.

Globaal gezien maakten de -18 jarigen in 1999 28,4% uit van alle tienerzwangerschappen in ons land, een stijging met 4% ten opzichte van het aantal tienerzwangerschappen in 1995.

Wanneer ongeveer 5000 tieners in België in het jaar 1999 zwanger werden, kent Vlaanderen een kleiner aantal tienerzwangerschappen, namelijk ongeveer 2000 tegenover een 3000 voor Wallonië. (Zie tabel 1 en tabel 3) Voor Vlaanderen is er vooral in de jaren 2000 en 2001 een zichtbare stijging van het aantal tienerzwangerschappen. In vergelijking met 1999 werden in 2001 ongeveer 200 tieners meer zwanger. Het percentage van de zwangere Vlaamse jongeren dat abortus laat uitvoeren blijft de laatste jaren nagenoeg constant.

Jaar	Aantal geboorten	Aantal abortussen	Aantal tienerzwangerschappen	Percentage abortussen op 100 geboorten
1996	1306	771	2077	59.1
1997	1298	743	2041	57.2
1998	1255	800	2055	63.7
1999	1313	767	2080	58.4
2000	1371	810	2181	59.1
2001	1441	848	2289	58.9

Eerst geven we het cijfermateriaal omtrent de eerste coïtuservaring en het seksueel gedrag bij jongeren, daarna volgt cijfermateriaal over het contraceptief gedrag van jongeren.

Volgende gegevens komen uit de internationale HBSC-studie (Health Behaviour in School-Aged Children), uitgevoerd onder toezicht van de Wereld Gezondheidsorganisatie(17). De recentste Vlaamse resultaten, die hier volgen dateren van het jaar 2000.

Wat coïtuservaring betreft is er weinig verschil tussen de beide geslachten: iets meer jongens van 13-14 jaar hebben reeds seks gehad met een meisje dan meisjes met een jongen (10% versus 5%). Op de leeftijd van 13-14 jaar zijn de percentages quasi gelijk (20% versus 18%) en op de leeftijd van 15-16 jaar heeft iets meer meisjes (51%) dan jongens (45%) seks gehad met iemand van het andere geslacht.

Een enquête uit 2004 van de Socialistische Mutualiteit(18) rond het vrijgedrag bij jongeren komt tot vergelijkbare resultaten en stelt dat de gemiddelde startleeftijd voor de eerste coïtus steeds vroeger valt. Voor de huidige 15-19 jarigen ligt de gemiddelde startleeftijd op 15 jaar 4 maanden, waar dit voor 20-24 jarigen nog op 17 jaar lag.

Wat de verschillende stadia in het proces van seksuele ontwikkeling betreft vindt men quasi geen verschillen in de verschillende opleidingsvormen. Jongeren uit het BSO hebben meer seksuele ervaring dan jongeren uit het TSO, welke op hun beurt meer ervaring hebben dan jongeren uit het ASO(17).

Peersman(19) onderzocht in zijn studie rond kennis, attitudes en gedrag op vlak van seksualiteit en contraceptie bij jongeren de sociale status van de gezinnen van jongeren. Uit de resultaten komt naar voor dat de jongeren uit gezinnen met een lage sociale status vroeger en meer seksueel actief zijn dan jongeren uit gezinnen met een hogere status. Van de jongeren die reeds seks hadden (672 jongens; 697 meisjes), zijn het vooral jongens die op zeer jonge leeftijd hun eerste geslachtsgemeenschap hebben: 7% op de leeftijd van 11 jaar of jonger, een even groot aantal op de leeftijd van 12 jaar, 9% op de leeftijd van 13 jaar en 15% op de leeftijd van 14 jaar. De meerderheid van de jongeren heeft echter zijn eerste seksuele betrekkingen op de leeftijd van 15-16 jaar.

De HBSC-studie toont aan dat achtenvijftig procent van de meisjes die ooit geslachtsgemeenschap hadden, seks hadden met hoogstens één partner. Vijf percent had reeds seks met minstens vijf verschillende partners.

Jongens hadden doorgaans reeds seks met meerdere partners: slecht 37% had seks met één partner terwijl 22% beweert reeds minstens vijf verschillende partners te hebben gehad.

Vergelijken we ASO, TSO en BSO dan zijn het vooral ASO jongeren die slechts met één persoon seks hadden, terwijl het vooral BSO jongens zijn die reeds met minstens vijf verschillende partners seks hadden(17).

Adolescenten, die in de fase zitten van experimenteren met relaties en seksualiteit weten minder over preventie van zwangerschap en geslachtsziekten dan zij zelf denken(20).

Uit de enquête rond het vrijgedrag bij jongeren blijkt dat 91% van de 15-19 jarigen een goede basiskennis hebben over wat hen beschermt tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Bij de –15-jarigen weet slechts 82% dat een condoom effectief beschermt tegen Aids(17).

Uit een enquête uitgevoerd door Medistrat blijkt dat 17% van de 15-16-jarigen denken dat ze niet zwanger kunnen worden na een eerste seksueel contact met of zonder pil(21).

Uit onderzoek in Nederland blijkt dat bij de eerste geslachtsgemeenschap 46% van de jongeren een condoom en 13% de pil gebruikt. Een kwart (24%) combineert pil én condoom om optimaal beschermd te zijn tegen zwangerschap en seksueel overdraagbare infecties (SOI). Daar tegenover staat dat 15% van de jongeren bij hun eerste geslachtsgemeenschap geen enkele vorm van anticonceptie gebruikt (22).

Dit laatste cijfer is waarschijnlijk te laag. Uit recent (2003) onderzoek van de Nederlandse Rutgers Nisso Groep onder Vmbo-leerlingen (voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs) gebruikte 23% van de leerlingen geen voorbehoedmiddel bij de eerste geslachtsgemeenschap. Het condoomgebruik blijkt bij de eerste coïtus het sterkst te zijn gestegen bij jongens, bij 14-15-jarigen en bij leerlingen van niet-Europese afkomst sedert het onderzoek Jeugd en seks 1995(23).

Verder kwam uit een eerder onderzoek van Jany Rademakers(24) naar voren dat 35% van de meisjes vond dat de eerste coïtus te snel en te onverwacht gebeurde. Bijna 30 % van de ondervraagde meisjes gaven toe dat ze geen anticonceptie gebruikten bij de eerste coïtus. Uit onderzoek blijkt dat ook praten over anticonceptie en over mogelijke kans op zwangerschap voor 40% van de meisjes moeilijk bleek te zijn.

De omstandigheden die samengaan met de eerste geslachtsgemeenschap blijken ook van invloed te zijn op het gebruik van een veilige methode van anticonceptie. Indien de eerste geslachtsgemeenschap niet gebeurde met een vaste partner, indien ze niet gepland was, indien er niet vooraf over voorbehoedmiddelen werd gepraat, en indien deze op jonge leeftijd plaatsvond, dan nemen de kansen toe dat er geen of een ondoeltreffende methode werd gebruikt om zich tegen zwangerschap te beschermen(19).

Ook Erik Van Hove (25) bevestigt in zijn onderzoek dat jongeren die relatief vroeg voor het eerst geslachtsgemeenschap hebben, minder gebruik maken van de beschikbare beschermingsmethoden. In zijn besluit noemt hij de periode van de seksuele ontplooiing met de eerste coïtus als belangrijk moment, een cruciale fase in het leven van jongeren, een fase waarin zij uiterst kwetsbaar zijn. Het is een periode waar jongeren nog niet volledig vertrouwd zijn met de seksuele taal en waar een aantal factoren zoals bijvoorbeeld zenuwachtigheid en stoerdoenerij roet in het eten kunnen gooien. Eén van de effecten is dat het gebruik van voorbehoedmiddelen bij een niet onbelangrijk deel van deze jongeren problematisch is. Jongeren die voor het eerst geslachtsgemeenschap hebben, zijn niet altijd optimaal voorbereid. De daling van de leeftijd van de eerste geslachtsgemeenschap onderstreept alleen maar het belang van relationele en seksuele opvoeding op vroegere leeftijd, om jongeren en kinderen vertrouwd te maken met een domein dat reeds wezenlijk onderdeel is van hun bestaan of het weldra zal worden. Dat dit op een aan hun leeftijd en belevingswereld aangepaste manier én in alle openheid gebeurt, is noodzakelijk.

Al deze gegevens geven aan dat voorlichting meer moet gericht worden op de eerste coïtus en op het trainen van communicatieve vaardigheden bij de jongeren(24).

Bekijken we het gebruik van condooms, dan rapporteert zo'n 2/3 van de 15-18 jarige jongens in de HBSC-studie(17) dit middel bij de laatste geslachtsgemeenschap te hebben gebruikt. Bij de meisjes ligt dit percentage iets lager: 59% van de 15-16 jarige meisjes en slechts 44% van de 17-18 jarigen gebruikten een condoom bij de laatste geslachtsgemeenschap.

Wat opvalt bij het vergelijken van de verschillende opleidingsvormen is het verschil tussen de meisjes uit het ASO en BSO: zo'n 56% van de meisjes uit het ASO meldt het gebruik van een condoom bij de laatste geslachtsgemeenschap, terwijl dit nog geen 40% voor de BSO meisjes is.

Wat betreft het pilgebruik, meer meisjes melden het gebruik van de pil dan jongens, meer 17-18 jarigen dan 15-16 jarigen en meer BSO jongeren dan ASO jongeren.

15% van de 15-16 jarige jongens en 7% van de 15-16 jarige meisjes gebruikte geen enkel voorbehoedmiddel bij de laatste geslachtsgemeenschap.

Deze cijfers liggen lager dan de recente cijfers van de Rutgers Nisso Groep: jongeren gebruikten in één geval op zes (17%) noch pil noch condoom bij de laatste geslachtsgemeenschap(23).

Enquêtes door middel van een interview geven nog hogere cijfers. In de ‘gezondheidsenquête’ (26) blijkt 95% van de seksueel actieve meisjes van 15 tot 19 jaar een voorbehoedmiddel te gebruiken, behalve in het Brusselse gewest waar het om 85% gaat.

Ook in de Medistrat enquête zeggen 95% van de jongeren van 14 tot 18 jaar die reeds met iemand naar bed zijn geweest voorzorgen tegen zwangerschap te hebben genomen(21).

Uit deze studies weten we echter niet welke anticonceptiemethodes deze jongeren gebruiken.

3.2.1 Wettelijke bepalingen: Beleid in België/Vlaanderen in de preventie van tienerzwangerschappen

Vooraleer dieper in te gaan op seksuele vorming op school is het misschien toch interessant eerst te kijken welk beleid politieke instanties het laatste decennium hebben gevoerd in de preventie van tienerzwangerschappen.

Door de ‘abortuswet’ van 3 april 1990 is in verband met de seksuele en relationele vorming op school één en ander in beweging gekomen.

Alle ingrepen in verband met zwangerschapsonderbreking moeten worden gerapporteerd aan de Nationale Commissie voor de evaluatie van de wet van 3 april1990 Betreffende zwangerschapsonderbreking, kortweg Nationale evaluatiecommissie genoemd. Om de twee jaar brengen de commissieleden een verslag uit ten behoeve van het parlement.

De CVP bedong als pasmunt voor de abortuswet, een pakket positieve maatregelen ter preventie van ongewenste zwangerschap in verschillende sectoren.

In de welzijnssector kregen de toenmalige Centra voor Levens- en Gezinsvragen, waaronder de Centra voor Geboorteregeling en Seksuele Opvoeding (CGSO), personeelsuitbreiding, waarbij zij konden kiezen tussen een deeltijdse hulpverlener of preventiewerker. Bovendien werden de vormingsactiviteiten over relaties, seksualiteit en geboorteregeling nog extra gehonoreerd via subsidies van ‘gezinsopvoedkundige activiteiten’. De christelijke en pluralistische federaties richtten elk een vormingscentrum op. Sinds de grondige reorganisatie van het algemeen welzijnswerk werden deze mensen en middelen opgenomen in de ruime subsidie-enveloppen van de grotere centra van algemeen welzijnswerk. In heel wat centra werd de vroegere preventiewerking van ongeplande en/of ongewenste zwangerschappen afgebouwd, omdat er andere prioriteiten werden gesteld.

In het departement onderwijs werden de middelen onder meer besteed aan voortgezette vorming, onderzoek en aangepast lesmateriaal en aan vorming van de PMS-equipes. Omdat de verschillende onderwijsnetten het niet eens konden worden over een gezamenlijke aanpak van relationele en seksuele vorming, publiceerde elk net zijn eigen handleiding. Het gemeenschapsonderwijs, het stedelijk en provinciaal onderwijs werkten hiervoor samen met het CGSO. In 1999 stopte deze samenwerking nadat Minister Van den Bossche besliste de middelen aan te wenden voor Dynamo, een project dat de samenwerking tussen scholen en externe organisaties wil bevorderen.

Een onderzoek wijst uit dat in het secundair onderwijs 75% van de scholen aandacht besteden aan RSV, al waren er grote verschillen op het vlak van inhouden en tijdsbesteding(27).

Tenslotte heeft ook het departement volksgezondheid middelen uitgetrokken voor de diensten medisch schooltoezicht, die in ruil 5% van hun arbeidstijd dienden te besteden aan preventie van ongewenste zwangerschappen. Er ging ook geld naar de Centra voor Menselijke Erfelijkheid, naar de vorming van huisartsen (het VHI-VHNI project ‘Omgaan met seksualiteit en anticonceptie’) en naar de bijscholing van de medewerkers van de centra voor geestelijke gezondheid. Het project Omgaan met Seksualiteit en relaties publiceerde in 1999 een gemeenschappelijke consensus over adviezen bij vergeten contraceptiepil en over het gebruik van de noodpil. Drie jaar later naar aanleiding van de introductie van ‘Norlevo’ verscheen er een herwerking van de adviezen.

Het decreet van de CLB’s heeft het takenpakket van de MST’s grondig gewijzigd, zodat ook hier preventie van tienerzwangerschappen geen prioritaire meer zaak is.

De laatste jaren wordt het thema ‘ongewenste zwangerschap’ weer op de politieke agenda gezet. Begin 2001 lanceerde Vlaams Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen Mieke Vogels de ‘Veilig Genieten’ -campagne, met nadruk op een combinatie van de preventie van Aids en Soa én van ongewenste zwangerschappen bij jongeren.

In december 2001 keurde de Interministriële Conferentie Gezondheid de aanbevelingen goed van het rapport ‘Jongeren en anticonceptie’, opgesteld door een technische werkgroep van experts.

In de lente 2002 gaf het Vlaamse parlement zijn goedkeuring aan de eindtermen op het vlak van seksualiteit en relaties voor de 2^de en de 3^de graad van het secundair onderwijs. Voor de eerste graad werd dit reeds eerder goedgekeurd in 1996 onder het vakoverschrijdend thema gezondheidseducatie.

In juni 2001 besliste toenmalig federaal minister van Volksgezondheid Magda Aelvoet om de noodpil zonder voorschrift verkrijgbaar te stellen via de apotheek.

In december 2001 keurde het RIZIV op vraag van federaal minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke het ontwerp van revalidatieovereenkomst betreffende medisch-psycho-sociale begeleiding bij ongewenste zwangerschap goed. Vrouwen die over een ziekteverzekering beschikken en een abortus laten uitvoeren in een autonoom abortuscentrum dat met het RIZIV een revalidatieovereenkomst heeft afgesloten, kunnen sinds dit jaar de ingreep quasi volledig terugbetaald krijgen(28).

Franstalige jongeren kunnen in België de noodpil gratis krijgen in centra voor familiale planning.

Rudy Delmotte, minister van volksgezondheid verklaart in oktober 2003 dat hij 3.2 miljoen euro wil uittrekken voor een maandelijks cheque voor voorbehoedsmiddelen voor jongeren tussen 15 en 20 jaar oud(29). Het koninklijk besluit van 24 maart 2004 regelt de korting op contraceptiva voor jongeren tot en met de leeftijd van twintig jaar.

In Vlaanderen is naar aanleiding van de Aids-epidemie veel belangstelling en geld uitgegaan naar onderzoek in voorlichtings- en preventiecampagnes in scholen. Jan Van Parijs heeft in de beginjaren negentig een thesis gewijd aan de effectiviteit van de seksuele voorlichting; Daarna publiceerde hij zijn bevindingen in diverse tijdschriften. Over het impact van voorlichting bij jongeren schrijft hij het volgende:

Jongeren die seksuele vorming hadden gekregen, hadden een opmerkelijke betere kennis over seksuele thema’s dan leeftijdsgenoten die geen voorlichting hadden gekregen.

Sociale vaardigheden zoals vlot omgaan met liefdesrelaties en seksualiteit worden echter niet beïnvloed door klassieke voorlichting. Hij concludeert hieruit dat daarom ook ‘het omgaan met voorbehoedmiddelen’ uiterst moeilijk te veranderen is door voorlichting en preventie, omdat hiervoor deze sociale vaardigheden nodig zijn.

Toch zouden er vormen van voorlichting zijn die er wel in slagen om het anticonceptief gedrag van jongeren te verbeteren. Dit zijn programma’s waarbij men jongeren daadwerkelijk met voorbehoedmiddelen leert om te gaan. Enkel de programma’s waarbij tieners leerden een condoom goed te gebruiken of waarbij meisjes begeleid werden bij het gebruik van hun pil resulteerden in een effectiever gebruik van anticonceptiva.

Hij pleit voor een realistische kijk op de resultaten van voorlichting. Een belangrijk deel van de variabelen die verantwoord seksueel gedrag beïnvloeden heeft de voorlichter zelf niet in handen; denken we aan de opvoeding thuis, het zelfvertrouwen van de jongere, de invloed van de media, vroegere (traumatische) ervaringen, situationele variabelen… Hij is de mening toegedaan dat een seksueel-vriendelijk klimaat binnen het gezin het fundament is voor ‘een lust-en-relatiebekwaamheid’, en wanneer dit klimaat ontbreekt het heel moeilijk is positieve gedragsveranderingen te bewerkstelligen.

Zijn tweede pleidooi heeft betrekking op de planmatigheid en professionaliteit waarmee voorlichting wordt opgebouwd. Voorlichting en preventie kunnen op lange termijn maar effect hebben als zij vanuit een duidelijke visie vertrekken. Wat willen we bereiken? Wie is onze doelgroep? Waar willen we op inspelen? Via welke methodieken(30,31)?

In een ander artikel over seksuele opvoeding in het onderwijs behandelt Jan Van Parijs de rol van de leerkrachten.

Hij verwijst naar het onderzoek van Hellemans en Declerck ’Over de leerkracht als referentiefiguur’. In deze studie geven leerlingen aan dat zij op het vlak van seksuele en relationele vorming geen rol weggelegd zien voor de leerkracht, tenzij op het terrein van de kennisoverdracht.

Ook in de studie van Van Hove ‘Jongeren en AIDS’ vermelden de jongeren dat de school voor hen geen rol van betekenis speelt wat het praktische of het relationele aspect van RSV betreft. Ze verwachten van de school wel dat zij hen informeert over voorbehoedmiddelen(32).

In het onderzoekswerk van Hellemans en Declerq (33)zitten nochtans aanwijzingen dat leerlingen ‘wensen’ dat de leerkracht als persoon in de relatie leerling-leerkracht aanwezig is, beschikbaar is en betrokkenheid toont. Leerlingen willen au sérieux genomen worden als personen, die zelf zoeken en groeien naar een persoonlijke zingeving van hun leven. Leerkrachten zitten echter vaak in de rol van autoritair-optredende vakdeskundige, die aan kennisoverdracht doet. Indien leerkrachten uit hun traditionele rol van alweter, controleur en machthebber kunnen stappen, zullen leerlingen wel naar hen luisteren.

Uit onderzoek van Van Hove (34) blijkt tevens dat de mening van de peers, naast de ouders, op de eerste plaats richtinggevend is voor het gedachtegoed van de jongeren. Leerkrachten zouden van dit gegeven gebruik kunnen maken en als moderator kunnen fungeren, wanneer jongeren in klassengesprekken discussiëren over waarden in verband met het seksuele of het relationele. Dit vraagt van de leerkracht emotionele nabijheid en openheid ten aanzien van de leerlingen. Het opvoedingsgesprek, zoals hierboven geformuleerd, is volgens Van Parijs(32) niet eenvoudig te verwezenlijken omdat het schoolsysteem hiërarchisch is opgebouwd. De persoonlijkheid van de directie speelt daarbij ook een belangrijke rol. Hij zal beleidslijnen moeten uitstippelen en zal vertrouwen dienen te geven aan de meewerkende leerkrachten. Bovendien moet hij achter de genomen opties blijven staan, ook als er kritiek komt van collega’s en ouders.

Een ander punt dat meespeelt is dat leerkrachten het huidig seksueel gedrag van de leerling vaak niet goed begrijpen. Fons Geeraert poogt dit onbegrip te verklaren en wijst erop dat leerkrachten het vaak moeilijk hebben met de evolutie van het relationeel en seksueel gedrag. Er bestaat tevens een kloof tussen jongere en oudere leerkrachten wat betreft seksualiteit en relaties. ‘Dat is logisch’ zegt Geeraert(35), ”want zij komen zelf uit verschillende tijdsperiodes en hun leerlingen zijn kinderen van ouders uit verschillende periodes. Elk van die periodes heeft een andere visie op maatschappij, betekenis van het seksueel gedrag in het huwelijk, betekenis van het seksueel gedrag vóór het huwelijk en partnerkeuze(35).

Naar aanleiding van het invoeren van de eindtermen is het tenslotte belangrijk na te gaan, welke plaats de preventie van tienerzwangerschappen tussen al deze nieuwe thema’s van de eindtermen inneemt. Jessy Siongers (promotor: Mark Elchardus)(36) deed recent een onderzoek bij het middenveld over de ‘Vakoverschrijdende thema’s’ in het secundair onderwijs.

Het middenveld werd namelijk bevraagd welke vakoverschrijdende thema’s zij het belangrijkst vonden. ‘Relaties en seksualiteit’ kwam als vierde belangrijkste topic naar boven na lichamelijke beweging, voeding en roken. Wanneer hen gevraagd werd nieuwe belangrijke thema’s toe te voegen, vernoemden zij op de eerste plaats ‘Preventie van AIDS en SOA’ en’ Preventie ongewenste zwangerschap’, wat in de lijn ligt van relaties en seksualiteit. Bij de doelstellingen rond seksuele opvoeding heerst er in het middenveld een grote eensgezindheid en het volgt hier volledig het CGSO raamwerk voor seksuele vorming waarin gesteld wordt dat seksuele vorming dient informatie te geven, waarden en normen bespreekbaar dient te maken en te verhelderen en vaardigheden dient aan te leren op vlak van identiteit, relaties en lichamelijke intimiteit. Wanneer op deze thematiek verder doorgevraagd werd, was het duidelijk dat men in het onderwijs seksualiteit ruimer moet behandelen dan nu het geval is. Ook homoseksualiteit moet een aandachtspunt worden in het secundair onderwijs, omdat hier rond nog een taboesfeer heerst. De school wordt gezien als setting voor gezondheidseducatie. Daarom moeten naast het formele curriculum, individuele lessen ook ondersteund worden door waarden en activiteiten op school en door attituden en gedrag van leerkrachten, die congruent zijn..

Onderzoekers zijn erover eens dat noodanticonceptie een belangrijke rol kan spelen in de preventie van tienerzwangerschappen. In Groot-Brittannië, de Verenigde Staten, Zwitserland, Zweden en Finland zijn er studies verschenen omtrent de kennis van de jongeren over de noodpil en hun eventueel gebruik.

Graham (37) legde aan14-15 jarige Schotse leerlingen van het vierde middelbaar een vertrouwelijke vragenlijst voor rond hun kennis over het bestaan van de noodpil, de veiligheid en de efficaciteit, alsook over het verkrijgen van deze anticonceptie. De noodpil was bekend bij 93% van de jongeren. Bij de seksueel actieve meisjes had reeds 31% van hen de noodpil gebruikt. De kennis van de tijdslimiet was bij de meeste jongeren slecht; alleen seksueel actieve meisjes scoorden beter. De plaats waar de noodpil verkrijgbaar was, de werkzaamheid en de nevenwerkingen waren onvoldoende bekend.

Door een telefoon enquête onderzocht Delbanco(38) in 1996 in de Verenigde Staten in hoeverre tieners op de hoogte zijn van de noodpil en of ze deze pil in nood waarschijnlijk zouden gebruiken. Slechts 23% van de 12 tot 18 jarigen waren op de hoogte van het bestaan van de noodpil en 2/3 wenste in nood ze te gebruiken, nu ze van haar bestaan afwisten. Hun kennis over de noodzaak van een voorschrift, de veiligheid en de tijdslimiet van het product was pover.

In Finland vertienvoudigde het gebruik van de noodpil van 1987 tot midden de jaren 90.

Daar is noodanticonceptie een deel van de eerstelijnshulp in lokale gezondheidscentra en in family planning ziekenhuizen. Adolescenten krijgen les over anticonceptie in de lessen seksuele opvoeding op school. Schoolgezondheidszorg geeft advies over seksualiteit, noodanticonceptie incluis.

In dit onderzoek in Finland(39) kregen 21.940 meisjes een vragenlijst tijdens een les waar getoetst werd naar de kennis en de praktijk van de noodpil. Slechts 3% van de leerlingen (gemiddelde leeftijd van 15 jaar) uit het lager secundair onderwijs kende het bestaan van de noodpil niet. In het hoger secundair onderwijs had slechts 1.5 percent van de leerlingen (gemiddelde leeftijd 17 jaar) nooit gehoord van de noodpil. Het gebruik van de noodpil steeg met de leeftijd van 2 tot 15%. Tweederde van de gebruikers had slecht éénmaal de noodpil ingenomen.

Zij kwamen tot de conclusie dat gemakkelijke bereikbaarheid van de noodpil en seksuele voorlichting de seksuele activiteit van jongeren niet doet toenemen gezien tieners in Finland in de huidige tijd niet seksueel actiever zijn dan in de late jaren 80, begin de jaren 90.

Onze search levert tien bruikbare artikels op (review en clinical trial). In 2002 deed DiCenso en medewerkers een uitgebreid onderzoek naar alle voorlichtingsprogramma’s die de laatste 30 jaar zijn verschenen. Gezien dit onderzoek recent is en vroegere reviews van andere onderzoekers niet meer gegevens opleveren, beperken we ons tot dit review-artikel in ons literatuuronderzoek. Vervolgens worden enkele recente gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) over anticonceptie en interventieprogramma’s besproken. Als laatste punt bespreekt een onderzoek het verschil in de resultaten van cohortstudies en RCT’s.

Recent startte een Canadees team onder leiding van DiCenso(40)een onderzoek met een systematisch review dat gepubliceerde en niet-gepubliceerde bevatten van adolescenten tussen 11 en 18 jaar oud in de USA en Canada.

Het gaat om trials die de effectiviteit nagaan van primaire preventiestrategieën met de bedoeling het tijdstip van het eerste seksueel contact uit te stellen, het anticonceptiegedrag bij jongeren te verhogen en de incidentie van ongewenste tienerzwangerschappen te verminderen. Deze studies gebeurden in lessen seksuele opvoeding op school, in medische schooldiensten, in family planning ziekenhuizen of in programma’s van buurthuizen. Hun literatuursearch strekte zich uit tussen 1970 en 2000. Zesentwintig RCT’s in 22 rapporten beschreven, werden geselecteerd voor de uiteindelijke review. Zij kenden aan de trials waarden toe naargelang de randomisatiegraad, de mate van bias in de gegevensverzameling, de proportie studiedeelnemers die het laatste follow-up tijdstip bereikten en de gelijkvormigheid van studie-uitval in de controlegroep. Zij gaven aan elk van deze items één punt en slechte studies scoorden 2 punten of minder. Na analyse scoorden slechts 8 studies meer dan 2 punten en slechts 2 trials behaalden het maximum van 4 punten.

De resultaten toonden dat primaire preventiestrategieën het tijdstip van het eerste seksueel contact niet uitstellen en het gebruik van anticonceptiva niet doet toenemen. Meta-analyses van het onderzoeksteam geven aan dat het aantal zwangerschappen bij meisjes niet afneemt en gegevens van vijf studies, waarvan vier abstinentieprogramma’s en één educatief voorlichtingsprogramma, deden het aantal zwangerschappen bij partners van mannelijke adolescenten zelfs toenemen.

De auteurs vragen zich af waarom er geen gedragsverandering optreedt. Een mogelijk verklaring volgens hen is dat de laag socio-economische klasse in de verschillende studies oververtegenwoordigd is. Goede RSV kan in andere populaties misschien meer gedragsverandering te weeg brengen.

Tot nog toe verschenen nog geen studies die de sociale determinanten van ongewenste zwangerschappen in grote longitudinale studies onderzoeken

De auteurs stellen zich ook de vraag of het niveauverschil tussen gewone voorlichting en speciale educatieve RSV programma’s wel groot genoeg is om gedragseffect te sorteren.

De auteurs denken dat preventieprogramma’s veel vroeger zouden moeten starten. Zij halen hier het voorbeeld aan van een programma voor 12 tot 14 jarigen, dat focust op sociale vaardigheden en weerbaarheid ter preventie van middelenmisbruik, en dat wel goed scoort.

Tevens vermelden zij een recente systematische review van 8 trials over dagopvang van achtergestelde kinderen onder de 5 jaar. Long- term follow-up toont aan dat er bij deze kinderen minder tienerzwangerschappen optreden.

Zij vroegen zich ook af of wetenschappers genoeg geïnteresseerd zijn in wat jongeren zelf denken over voorlichtingsprogramma’s.

Als kritiek op dit onderzoek kan men stellen dat de beschreven educatieve programma’s te sterk uiteenlopend zijn om ze met elkaar te kunnen vergelijken.

In een volgend artikel bevragen diezelfde DiCenso(41) en andere onderzoekers adolescenten over seksuele opvoeding programma’s. Jongeren suggereren dat seksuele opvoeding meer is dan anatomie en afschriktechnieken. Zij willen eerder vaardigheden ontwikkelen om gezonde seksuele relaties uit te bouwen zoals onderhandelingstechnieken in de seksuele relatie alsook communicatietechnieken. Deze technieken kwamen in de programma’s van vorig onderzoek niet aan bod.

Recent verscheen een gerandomiseerde en gecontroleerde trial (RCT) in Groot-Brittannië naar de effectiviteit van een éénmalige les over noodcontraceptie bij 14-15 jarigen(42). In 24 scholen gaven leraars, die hiervoor een speciale opleiding hadden gekregen éénmalig een les over noodcontraceptie. Dit gebeurde door middel van een quiz, een vorm van actief leren. Na zes maand resulteerde deze interventie bij de leerlingen in een betere kennis van de tijdslimieten van noodcontraceptie (voor hormonale contraceptie was de kennis 15.9% hoger bij de jongens en 20.4% hoger bij de meisjes dan in de controlegroep). De interventie had geen invloed op de seksuele activiteit van de jongeren, en ook niet op het gebruik of het eventueel toekomstig gebruik van noodcontraceptie.

In een recente Schotse studie participeerden 8430 leerlingen van 13-15 jaar aan een door leraars gegeven klassikale kwaliteitsvolle seksuele vorming(43). Het SHARE educatief programma bevatte 10 lessen voor het derde en 10 lessen voor het vierde jaar secundair. De leraars kregen een vijfdaags trainingsprogramma, gebaseerd op psychosociale en sociale leertheorieën. De werkvormen gebeuren in kleine groepjes, onder vorm van spelen, informatieverstrekking, folders over seks en gezondheid en ontwikkeling van vaardigheden door middel van video en rollenspel. De controlegroep kreeg 7 à 12 gewone lessen seksuele opvoeding. Twee jaar na interventie toonden de resultaten aan dat de leerlingen die het interventieprogramma kregen, het heilzaam effect van een betere seksuele relatie naar waarde schatten en ook hun kennis van seksuele gezondheid was verbeterd. Het interventieprogramma had geen effect op het gebruik van condooms en contraceptiva bij de eerste of de meest recente seksuele betrekkingen bij de 16 jarigen, en ook niet op ongewenste zwangerschappen.

Hoe het SHARE programma tot stand kwam beschrijven Wight en Abraham in volgend artikel(44). Interessant vooral is hoe de sociale leertheorie werd omgezet in een bruikbare versie voor leraren in een klas-setting. Er wordt uitgegaan van het principe dat leraars vaak menen dat hun eigen expertise, opgebouwd na jaren lesgeven meer waarde heeft dan de theoretische kennis van wetenschappers. Het was daarom cruciaal dat de training van deze leraars verenigbaar zou zijn met conventionele gezondheidsopvoedingsmethodes. De opleider van de leraars, een gerespecteerde opvoedingsconsulent, voerde delicate onderhandelingen om een compromis te sluiten tussen de sociaalcognitieve theorie (eigen effectiviteitverwachting, gedragsintentie,…) en de algemeen aangenomen gezondheidsopvoedingsmethodes. Na 5 dagen training waren zeer veel leraars tevreden over de training en bij diegenen die in het begin het meest kritisch waren, gebeurden de grootste veranderingen. Zij hadden meer zelfvertrouwen om de verschillende aspecten van seksuele opvoeding op te nemen .

Tenslotte vergeleek een Canadees team onder leiding van Gordon Guyatt cohort studies met gerandomiseerde trials omtrent preventie van tienerzwangerschappen(45). Zij determineerden 13 CRT’s en 17 cohortstudies. De studies gebeurden ook in verschillende settings zoals scholen, buurtwerk,… en zij baseerden zich op volgende uitkomsten: seksuele betrekkingen, gebruik van anticonceptiva, veilig seksueel gedrag en zwangerschap. Voor zes van de acht uitkomsten suggereerden de summary odds ratios voor de cohortstudies een matig significant interventievoordeel (P<0.05) , terwijl de RCT’s geen enkel voordeel aantoonden voor de interventiegroep. De verschillen in resultaten, volgens het studiedesign, waren statistisch significant in twee van de acht vergelijkingen (P<0.05 voor begin van seksuele betrekkingen en zwangerschap bij meisjes). De auteurs vinden geen alternatieve verklaringen voor deze resultaten; cohortstudies schatten systematisch de effecten van een interventie beter in dan RCT’s. De auteurs suggereren een beoordelings-bias van de uitkomsten van de cohortstudies.

Naast klassikale of collectieve voorlichting kunnen scholen ook projecten uitwerken om meer op individueel niveau de jongere te bereiken met het oog op een meer gezond seksueel gedrag. Hier volgen één Britse en twee Amerikaanse onderzoeksprojecten die meer individuele begeleiding van jongeren beogen.

Omdat in York plaatsen zijn met hoge cijfers tienerzwangerschappen werd gesuggereerd om door middel van schoolverpleegkundigen een seksueel educatief programma uit te werken(46), gekoppeld aan een contraceptieve dienst, waar de noodpil, condooms en contraceptief advies kon verkregen worden. In twee scholen (één in een binnenstad en één op het platteland) werd een pilootstudie opgezet; de verpleegsters werden bijgeschoold en bijgestaan door een expert. De leerlingen kregen lessen seksuele opvoeding door een leraar maar gesteund door de schoolverpleegkundige en de expert. Wekelijks houdt de schoolverpleegkundige een vrij spreekuur en de verpleegster verzorgt nu samen met de expert nog éénmaal per week een bijkomende vrije consultatie over noodcontraceptie. Na een volledig schooljaar steeg het aantal leerlingen die voor contraceptief advies kwamen en naar condooms vroegen van 12 per trimester naar 33 per trimester. In deze regio werd voor dat jaar ook een significante daling van het aantal tienerzwangerschappen vastgesteld.

Een ander interessant artikel gaat over beschikbaarheid van condooms in een gezondheidsdienst, bemand door verpleegsters, van een secundaire school in Colorado(47). In deze dienst werden op een bepaald ogenblik tientallen adviseurs vanuit het wetenschappelijk personeel toegevoegd. Deze mensen voorzien informatie over anticonceptie en SOI (seksueel overdraagbare infecties), positieve rolmodellen en persoonlijk contact met de leerlingen. In enkele jaren tijd kwamen vijf maal meer studenten langs om condooms af te halen of voor een gesprek. De studenten vonden de consulten belangrijk, ofschoon ze ook elders gemakkelijk aan condooms konden geraken.

In New York(48) wees een onderzoek uit dat jongeren uit een laag socio-economisch milieu significant later beginnen met seksuele activiteiten en meer voorbehoedmiddelen gebruiken als ze een onderbouwd seksueel voorlichtingsprogramma krijgen en tegelijkertijd drie uur per week dienstverlening verrichten in instellingen. De leerlingen worden voor deze dienstverlening op een professionele manier begeleid op school.

In dit hoofdstuk onderzoeken we de mogelijke rol van de schoolarts in de seksuele opvoeding van de jongeren.

Eerst wordt nagegaan hoe de CLB-arts volgens het CLB-decreet zijn rol in de seksuele opvoeding kan opnemen. Over de rol en de plaats van de CLB-arts kan ook de Orde van geneesheren haar advies geven. Daarna geven we het woord aan experten in de Jeugdgezondheidszorg.

In het schooljaar 2000-2001 gingen de CLB’s (centra voor leerlingenbegeleiding) van start. Eén van de doelstellingen was de integratie van twee diensten namelijk de schoolgezondheidszorg (MST in de vrije sector) en de psychosociale en onderwijsbegeleiding (PMS).

In Hoofdstuk II en III van het Decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding (1 December 1998) vindt men de opdrachtsverklaring, de werkingsbeginselen en de strategische doelstellingen van het CLB.

Nieuw is dat de werking subsidiair en (op vraag van de leerling, school of ouders) vraaggestuurd is (II §2 Art 6, 2°,3°) Het decreet vraagt prioriteit te geven aan risicogedrag en risicogroepen (III Art 17 §1). De werking gebeurt multidisciplinair en het centrum werkt samen met andere diensten in een aanwijsbaar netwerk. De begeleiding is preventief of remediërend (II §2 Art 6, 5°,7°,4°). Het CLB ondersteunt het beleid van de school (III Art 17 §2, 3°). In verband met gezondheid neemt het centrum initiatieven om ‘de gezondheid, groei en ontwikkeling van jeugdigen te bevorderen, te bewaken en te behouden’ (III Art 18).

In het eerste en derde jaar secundair doet de arts tijdens de verplichte algemene consulten een bevraging van voeding- en leefgewoonten en een leeftijdsspecifiek algemeen medisch onderzoek dat ook de puberale ontwikkeling omvat. In het kader van het consult kan hij de leerling opvolgen en nazorg geven. (Art 6 en 7) Het CLB kan ook op verzoek van de leerling, de school of de ouders of op eigen initiatief een medisch onderzoek uitvoeren(Art 24)(49).

Uit al deze elementen kan de CLB-arts een rol in het kader van seksuele voorlichting opnemen, in samenspraak met de school. Advies en hulpverlening in verband met contraceptie en doorverwijzingen kunnen binnen en buiten de consulten op het CLB plaats vinden.

Expliciete verwijzing naar preventie van tienerzwangerschappen vindt men niet in het decreet.

Recent antwoordde de Orde op de vraag van een CLB-arts dat de Nationale Raad ‘het afnemen van een zwangerschapstest bij leerlingen die zwanger zouden kunnen zijn, niet behoort tot de wettelijke bevoegdheid van een CLB-arts. Het is eerder de preventieve taak van de CLB-arts leerlingen te begeleiden en te steunen en samen na te gaan waar een eventuele zwangerschapstest en de daaraan gekoppelde hulpverlening en/ of zorg het best gebeurt’. Het ziet er naar uit dat de Nationale Raad geen uitbreiding van de functie van de CLB-arts nastreeft: zwangerschapstesten doen en de noodpil leveren behoort volgen de Raad tot het domein van het curatieve.

De rol van de Vlaamse schoolarts/CLB-arts in verband met seksualiteit en relatievorming wordt goed omschreven in de werkgroep WVVH-VWVJ. Daarna geven we u informatie over een initiatief van samenwerking tussen school, schoolarts, externen in de regio Mol. Daarna komen de jongeren zelf aan het woord.

De preventieve rol van schoolarts werd duidelijk verwoord in de werkgroep WWVH-VWVJ (52). Zij menen dat het ondersteunen en ontwikkelen van GVO-activiteiten behoren tot het takenpakket van de schoolarts.Dit kan gebeuren in de wachtzaal naar aanleiding van een periodiek medisch consult. Ook individueel GVO is mogelijk en gebeurt dan bijvoorbeeld tijdens de consulten. Het consult wordt gezien als een mogelijkheid om aandacht te besteden aan onderwerpen zoals menstruatie, AIDS preventie, anticonceptie en seksualiteitsbeleving.

Klassikaal GVO kan via lessen die door een leerkracht worden gegeven, en met materiaal gesteund door de schoolarts. Indien de leerlingen na zulke lessen vragen hebben, kan de schoolarts worden gevraagd om deze te beantwoorden. De schoolarts kan ook klassikaal GVO geven in verband met relatievorming en seksualiteit.

In Vlaanderen gebeurde begin van de jaren negentig op regionaal en lokaal niveau ontwikkelingen voor in verband met relationele opvoeding. Er ontstond bijvoorbeeld in Mol een interscolaire stuurgroep, die een open gesprek mogelijk maakte tussen schooldirecties, MST, PMS en CLG (Centrum voor Levens- en gezinsvragen)(53). De reeds bestaande samenwerking tussen schoolarts en een leerkracht-cöordinator op het gebied van GVO in de hoogste jaren van het secundair onderwijs groeide uit tot een systematische werking vanaf het eerste jaar. Na een enquête over initiatieven en betrokkenheid in verband met seksuele en relationele vorming bij leerkrachten startte een ‘Werkgroep relatiebekwaamheid’. MST en CLG lichtten hun visie toe op een personeelsvergadering en een systematische begeleiding voor de eerstejaars bestond uit: een coördinator 1° Graad, een begeleidingsuur o.l.v. de klastitularis, een dia- en videoreeks,een bijeenkomst over volwassen-worden voor ouders en eerstejaars en een pedagogische studiedag over relatiebekwaamheid.

Wij hebben een idee wat adolescenten denken of verwachten van de schoolarts via een focusonderzoek dat ‘de kennis van contraceptie en verwachtingen bij adolescenten’ onderzocht(56). De belangrijkste informatiebronnen voor contraceptie bij meisjes waren eerst hun moeder, dan hun vrienden en de huisarts en op de laatste plaats de school. Geen enkel van de meisjes vernoemde spontaan de schoolarts als belangrijke informatie- en voorlichtingsbron. Is de inhoud van de seksuele opvoeding op school niet ingesteld op de reële noden van de tieners? Tieners kunnen hun schoolarts niet zelf kiezen en kan dit hun houding beïnvloeden?

In veel landen bestaat de functie van ‘schoolarts’ zoals wij die in Vlaanderen kennen als zodanig niet. In de Engelstalige literatuur vinden we vaak de schoolverpleegkundige terug in de ‘school health clinic’. In Nederland spreekt men van jeugdartsen en dezen zijn verbonden aan gemeenten en niet aan schoolgemeenschappen zoals in Vlaanderen.

In het Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg wordt de rol van Jeugdgezondheids (JGZ)-artsen en –verpleegkundigen uitdrukkelijk belicht(54).

‘JGZ- artsen en verpleegkundigen hebben een taak in de’ individuele voorlichting en begeleiding van jongeren. Voor een deel kan deze taak vorm krijgen in het kader van het reguliere onderzoek van leerlingen. Belangrijk is dan wel dat dit onderzoek niet uitsluitend aan het begin van de seksuele ontwikkeling (klas 1 en 2) wordt uitgevoerd… Pas in latere klassen (3 en/of 4) kunnen meer toegepaste gedragsadviezen, bijvoorbeeld over condoomgebruik worden gegeven. Allochtone jongeren, vooral jongens, geven aan een pro-actief beleid van artsen met betrekking seksuele voorlichting op prijs te stellen. Het gaat er dan vooral om dat jongeren actief worden uitgenodigd om vragen of problemen op het gebied van relaties en seksualiteit aan de orde te stellen. Ook het instellen van een spreekuur waar jongeren terechtkunnen met dergelijke vragen en problemen kan een optie zijn. Omdat dergelijke spreekuren in de meeste gevallen door JGZ-verpleegkundigen zullen worden verzorgd moeten worden doorverwezen naar de huisarts of een bureau van de Rutgers Stichting (bijvoorbeeld voor het voorschrijven van de anticonceptiepil). Het spreekuur beoogt vooral de inzichtelijkheid van de reguliere hulpverlening te bevorderen, en biedt de mogelijkheid om wat uitgebreider stil te staan bij individuele keuzes en psychosociale aspecten van seksualiteit en veilig vrijen. …Naast de voorlichting en begeleiding op individueel niveau kan de GGZ ook een belangrijke adviserende rol spelen bij beleidsontwikkeling van scholen en gemeenten ten aanzien van jongeren en seksualiteit. Voorbeelden van thema’s die daarbij kunnen spelen zijn het wel of niet plaatsen van een condoomautomaat op school…

Ook het Handboek Jeugdgezondheidszorg(55) behandelt expliciet de rol van jeugdarts. Wafelbakker betreurt dat de jeugdgezondheidszorg geen uitvoerende taken heeft als het gaat om anticonceptie en preventie van SOA en AIDS (condoomverstrekking). Volgens hem is de huisarts voor sommige jongeren te zeer verbonden met de ouders en daarom als vraagbaak voor seksualiteit en anticonceptie niet steeds de meest gerede figuur. Hij wijst dat Amerikaans onderzoek leert dat de ‘school health clinic’ wezenlijk bevorderend kan werken ten aanzien van anticonceptie en het verminderen van ongewenste zwangerschap.

‘Het jeugdgezondheidszorgteam draagt medeverantwoordelijkheid ten aanzien van voorlichting over seksualiteit, SOA, AIDS en condoomgebruik in het onderwijs. Aan die verantwoordelijkheid kan op verschillende manieren vorm gegeven worden, waarbij samenwerking moet gezocht worden met GVO,…; ook wordt gestimuleerd tot overleg met ouderraden. Bevordering van het verstrekken van condooms aan met seks experimenterende leerlingen. Expliciete instructie van condoomgebruik is essentieel(54).’

Deel 2: Focusgroepen

In dit deel wordt een antwoord gezocht op volgende onderzoeksvragen: hoe gebeurt de seksuele voorlichting/vorming op school? Hoe zien CLB-artsen hun rol in de informatieverstrekking en hulpverlening in de preventie van tienerzwangerschappen? Welke knelpunten ervaren zij bij deze taak als informatieverstrekker en hulpverlener?

Focusgroeponderzoek is hiervoor een goede methode, omdat dit soort onderzoek genuanceerder kan aangeven waar de knelpunten liggen, de eventueel gemengde gevoelens rondom deze problematiek kan blootleggen en mogelijke creatieve oplossingen voor het beleid kan voorstellen.

Er werd geopteerd homogene groepen CLB-artsen te bevragen en dit over heel Vlaanderen, gezien de eventuele mogelijkheid van regionale verschillen.

Via de WVVH kreeg ik een lijst van personen, die reeds ervaring hebben met modereren van focusgroepen. Een klinisch psycholoog werd bereid gevonden de vijf focusgroepen te leiden. Daarna werden data en locaties vastgelegd.

De artsen van alle 80 CLB’s van Vlaanderen werden half november 2002 aangeschreven met de vraag om deelname aan één van de vijf focusgroepen (bijlage 1).

De inschrijvingen voor Brabant, West-Vlaanderen en Oost-Vlaanderen kwamen vlot binnen. Gezien de kleine respons voor de provincie Antwerpen werden mogelijke geïnteresseerde artsen actief gecontacteerd. Via telefonisch contact werden voor deze provincie voldoende artsen bereid gevonden aan de focusgroep deel te nemen. In Limburg recruteerde de provinciale arts, coördinator van de vrije CLB’s, de kandidaten.

Het draaiboek met een aantal vaste vragen werd opgesteld door de onderzoeker in samenspraak met de co-promotor Dr. Lieve Peremans. De volgende topics kwamen aan bod.

1. Uit een onderzoek in Vlaanderen blijkt dat de meeste jongeren informatie over seksualiteit van hun ouders wensen te krijgen. Als tweede bron van informatie noemen zij hun vrienden en de huisarts. De school en de schoolarts krijgen een kleine rol toebedeeld. De kritiek van de jongeren en andere hulpverleners in verband met seksuele en relationele vorming op school is ‘de manier waarop’ deze vorming gebeurt. Het klassikaal ex cathedra onderwijs krijgt een onvoldoende.

-Wat is jullie reactie hierop?

-Hoe zien jullie je eigen rol in de informatieoverdracht van anticonceptie en de noodpil?

-Welke modellen zijn volgens jullie efficiënt?

-Wat zijn de problemen om deze werkvormen toe te passen?

-Welke oplossingen zijn hiervoor?

2. In welke mate voelen jullie jezelf voldoende geïnformeerd?

-Waar verwachten jullie steun?

-Onder welke vorm verwachten jullie steun?

-Welke rol kan de overheid volgens jullie spelen?

3. Stel dat jullie een vraag krijgen van een leerling rond de noodpil.

-Hoe is jullie houding t.a.v. de vrije verkoop?

-Hoe ervaren jullie de samenwerking met de apotheker?

-Hoe ervaren jullie de samenwerking met de huisarts? Hoe kan die verbeteren?

-Welke zijn de knelpunten?

De focusgroepen gingen door in januari en februari 2003 in Brugge, Gent, Leuven, Antwerpen en Genk. Er waren 26 artsen ingeschreven, maar uiteindelijk namen slechts 24 artsen deel.

Een klinisch psycholoog, ervaren in het modereren leidde de vijf focusgroepen, die ongeveer anderhalf uur duurden.

De gesprekken werden opgenomen op een minidisc. De onderzoeker nam de rol van observator op zich, noteerde de groepsdynamiek, maar intervenieerde niet. De moderator legde de spelregels uit bij de aanvang van de sessie, zorgde voor een veilig gespreksklimaat en zorgde dat de deelnemers bij de items van het draaiboek bleven.

Op één plaats vroeg een arts om deel te nemen op de dag zelf; hij werkte als CLB-arts op de plaats van de bijeenkomst en hij was voorafgaandelijk niet op de hoogte van de focusgroep.

In een andere groep melden zich twee CLB-verpleegsters: de arts van het centrum had hen ingeschreven. Gezien de homogeniteit van de focusgroepen zou verbroken worden, werden zij gevraagd niet deel te nemen.

Eén arts verwittigde de dag zelf dat ze om familiale redenen niet kon deelnemen: er werd naar een vervanger gezocht maar niet gevonden. Op deze plaats waren er slechts drie deelnemers voor de focusgroep.

Op één plaats werd van tevoren afgesproken dat een dokterstagiair de focusgroep kon volgen maar niet aan het gesprek kon deelnemen.

De gegevens van de vijf focusgroepen werden systematisch manueel op type codebladen geanalyseerd (bijlage 4) door twee afzonderlijke onderzoekers, namelijk de onderzoeker en de copromotor. De codelijsten van één focusgroep werden door beide onderzoekers vergeleken en tot één codelijst herleid. Vervolgens werden aan de hand van deze codelijst de vier andere groepen getoetst. Na onderling overleg, werden de codes gerangschikt in een frame, dat de thema’s van het draaiboek volgt.

Alle 24 personaliaformulieren werden ingevuld en dit bracht volgende gegevens aan het licht ( tabel 1).

De gemiddeld leeftijd van de deelnemers is 42 jaar; de oudste deelnemer is 53, de jongste 27. De deelnemers zijn gemiddeld 12 jaar (spreiding: 1-24 jaar) werkzaam in het MST/CLB. Drie vierde van de deelnemers komt uit de vrije CLB’s, 21% uit het gemeenschapsonderwijs en 4 % uit het stedelijk onderwijs. Het provinciaal onderwijs was niet vertegenwoordigd.

Het is moeilijk weer te geven hoe groot de werkbelasting van deze artsen werkzaam in het CLB is: sommigen antwoorden onder de vorm van gewogen leerlingen, anderen antwoorden onder de vorm van reële cijfers van leerlingen. Volgens een ruwe schatting werkt het merendeel van de artsen voltijds.

Leeftijd

27-35 jaar 5

36-45 jaar 11

46-53 jaar 8

Aantal jaren werkzaam als CLB-arts

1-10 jaar 10

10-20 jaar 10

>20 jaar 4

Verdeling over de netten

VCLB 18

GO 5

Stedelijk 1

Provinciaal 0

Geven seksuele vorming op dit ogenblik

Regelmatig 4

Sporadisch 8

Nooit 12

In het verleden seksuele vorming gegeven: 17

Nog een opvallende vaststelling: alle deelnemers die 4 jaar en minder werkzaam zijn in het CLB geven geen RSV in de scholen. Zij kunnen wel actief zijn in de begeleiding van leerkrachten of in de werkgroep RSV.

Op 24 artsen geven nog vier artsen regelmatig RSV in het middelbaar onderwijs. Acht artsen komen sporadisch in één van hun secundaire scholen om over contraceptie of SOA te praten. De helft van de aanwezige artsen geeft op dit ogenblik op geen enkele manier RSV op school.

Negen artsen vermelden dat ze wel betrokken zijn in de begeleiding van school en leerkrachten. Tien CLB-artsen geven aan individuele hulp te bieden aan de leerlingen op school. Dit cijfer ligt vermoedelijk hoger, gezien veel artsen later in de discussie individuele hulp vermelden.

Na elke focusgroep was er overleg tussen moderator en observator over hun bevindingen over de sfeer en inhoud van de focusgroep (zie tabel 3.2 ). Er werd telkens onderzocht of alle items voldoende aanbod waren gekomen en hoe dit in een volgende groep kon opgezocht worden.

De observator maakte onmiddellijk na elke focusgroep korte nota’s over zijn bevindingen.

Groep 1 (n = 5)

Groep 2 (n = 5)

Groep 3 (n = 7)

Groep 4 (n = 4)

Groep 5 (n = 3)

Sfeer in de groep

Betrokkenheid

Stoorzenders

Uitstekend

Geen

Goed

Uitstekend

Geen

Goed

Uitstekend

Eén deelnemer ½ h te laat

Uitstekend

Geen

Goed

Geen

3.2.1. Hoe verloopt de huidige informatieoverdracht met betrekking tot relationele en seksuele vorming bij jongeren?

CLB-artsen zien voor zichzelf een uitgebreid takenpakket weggelegd met betrekking tot relationele en seksuele vorming bij jongeren. De CLB–arts heeft zowel een taak in de collectieve voorlichting als in de individuele voorlichting en hulpverlening.

De meeste artsen zien voornamelijk als een taak van de CLB-arts het geven van correcte medische informatie over anticonceptie en de noodpil in een veilige, prettige, open sfeer.

Ze vinden dat ze niet alles zelf moeten overbrengen. Zij menen dat verpleegkundigen, die zich hierin bekwamen deze lessen op zich kunnen nemen.

CLB-artsen hebben een taak in de vorming van intermediairen en het bijsturen van informatie, gegeven door leerkrachten en leerlingbegeleiders. Ze ondersteunen leerkrachten en proberen hen te motiveren om jongeren voor te lichten. [TF( tekstfragment) 1].

Niet elke schoolarts moet deze taken uitvoeren, maar diversificatie en professionalisering zijn nodig. Jonge artsen staan dichter bij de leefwereld van jongeren en hebben meer voeling met hen.

De drempel voor veel tieners is nog te hoog, daar ze de CLB-arts onvoldoende kennen. De arts moet meer op school zichtbaar aanwezig zijn, zodat de drempel voor jongeren verlaagt. De individuele contacten zijn belangrijk zowel voor preventie als in noodsituaties.

Jongeren stellen een aantal vragen alleen in een individueel gesprek. CLB-artsen hebben ook een taak bij crisissituaties als onveilige seksuele contacten, seksueel misbruik en ongewenste tienerzwangerschap. Zij vinden het belangrijk de drempel naar de huisarts te verlagen en spelen een rol als doorverwijzer.

CLB-artsen vormen ook een schakel naar de ouders. Jongeren motiveren om met hun ouders in dialoog te treden vinden ze een belangrijke taak. Ze vervangen ouders niet maar geven meer technische informatie [TF2].

De CLB-arts vindt zich geen ‘moraalridder’, maar denkt wel na over de ethische aspecten.

1.…en wij kunnen hun (vertrouwensleerkrachten nvdr) dan ook weer steunen en zeker op medisch vlak dan, eetstoornissen en zo, maar ik vind, ik zie dat bij ons en ik denk een beetje de trend op een aantal scholen wel goed opgestart. Op een aantal scholen staat dat nog echt in de kinderschoenen, die hele cel leerlingenbegeleiding… [Gr 2]

2. Wij vervangen ook die taak van de ouders niet. Wij geven vrij technische informatie op een paar uur tijd maar daarbij stopt het niet, het begint nog en als ge dan merkt hoe weinig dat ze ervan onthouden. [Gr (groep) 1]

Op dit ogenblik zijn er twee werkvormen nl. individuele en collectieve voorlichting.

De individuele voorlichting gebeurt hoofdzakelijk naar aanleiding van een algemeen consult. CLB-artsen bevragen jongeren hoofdzakelijk naar anticonceptie en SOA[TF3]. Jongeren krijgen een folder mee na het gesprek.

Een tweede manier om jongeren te bereiken is het organiseren van een spreekuur op school. De CLB-arts kan een vrij spreekuur in de school organiseren waar jongeren vrij zijn om te komen.

Jongeren kunnen ook op voorhand vragen onder gesloten omslag bezorgen en op verzoek de schoolarts raadplegen.

Het grote voordeel van deze werkwijze is dat jongeren informatie kunnen vragen als ze er behoefte aan hebben. De voorlichting is op maat van de jongere. Het nadeel is dat dit een tijdsintensief proces is.

Klassikale voorlichting verloopt volgens verschillende modellen. Meestal zit er weinig visie achter en is er geen plan uitgewerkt op lange termijn. In het beste geval worden CLB-artsen uitgenodigd om medische informatie te verstrekken tijdens een dag van relatievorming. Meestal worden op vraag van de school (directie of een individuele leerkracht) lesjes gegeven over condoomgebruik, anticonceptie, de noodpil en relatievorming. Het zwaartepunt ligt in het derde jaar van het secundair onderwijs. De duur beperkt zich meestal tot twee uur. Jongens en meisjes worden soms apart gezet.

Ondanks de moeilijke setting en de beperkte tijd proberen een aantal CLB-artsen toch creatieve werkvormen uit [TF4]. Ze werken met kleine groepjes om een betere uitwisseling van informatie te krijgen. Andere werkvormen zijn vragen stellen aan het-haantje-de-voorste van de klas, een quiz of een rollenspel [TF5]. De meisjes spelen dan een pilconsult.

Inspiratie voor de nieuwe werkvormen worden vooral via externe organisaties zoals het trefpunt CGSO gevonden.

Klassiek worden ook veel ‘lesjes’ gegeven door leerkrachten biologie, godsdienst en zedenleer. De nadruk ligt dan vaak op SOA en meer bepaald op AIDS, waarbij dan vaak een AIDS-patiënt komt getuigen.

CLB-artsen proberen de nadruk te leggen op het goed gebruik van voorbehoedmiddelen en condooms. Sommige CLB-artsen vinden het belangrijk om uitleg te geven over het praktisch gebruik van de noodpil. De klemtoon van de boodschap moet liggen op de urgentie, de tijdslimiet en waar te bekomen [TF6 ].

Té technische en té veel informatie is niet goed en zeker niet in het beroepsonderwijs.

Veel jongeren hebben vragen over lichaamsbeleving zoals masturberen, plezierig vrijen, de eerste keer. Inhoudelijk werken rond thema’s zoals homoseksualiteit blijft moeilijk.

In de voorlichtingsmomenten moedigen veel CLB-artsen jongeren aan om naar de huisarts te gaan. Ze proberen de drempel te verlagen.

Op dit ogenblik helpen vooral verpleegkundigen mee aan programma’s rond seksuele voorlichting.

De aanwezigheid van leerkrachten is controversieel. Leerlingbegeleiders zijn soms meer vertrouwd met de jongeren en worden beter geaccepteerd.

Ouders hebben een taak in de seksuele vorming van hun kinderen maar maken die niet altijd waar.

3. En dan verder staan we ook in voor de achttienjarigen als ze individueel vragen willen stellen, over AIDS, over het pilgebruik. [Gr3]

4. Nu om op die stelling voort te gaan ik denk dat we hier bij ons toch al veel geprobeerd hebben van dat eigenlijk af te schaffen dat ex cathedra. Hoe dat wij vaak werken als we in scholen gaan is dus op vragen, concrete vragen, dat wij vragen concrete vragen te stellen…[Gr 5]

5. …, zo bv.rollenspel ik heb ze (de leerlingen nvdr) consultatie laten spelen, waarin ze zelf de pil uitleggen, dat is ongelooflijk kostelijk, ik bedoel de beste uitleg krijg je daar. [Gr3]

6. …en ik leg niet te veel uit wat dat is en welke hormonen daar inzitten maar waar haalt ge en hoe haalt ge het [Gr 1].

7. Ik denk ook ze onthouden veel meer de manier waarop iets gezegd dan dat wat je gezegd hebt. Wat ge gezegd hebt dat lezen ze in boekjes. Maar de manier waarop ge iets brengt of de toon waarop ge normaal spreekt over dingen dat laat een veel grotere indruk na [Gr 1].

Sinds de herstructurering van het CLB heeft de schoolarts te weinig tijd door teveel andere taken en er zijn te weinig artsen [TF8,9].

Het vrij spreekuur moet afgebouwd worden wegens tijdsgebrek en sommige artsen gaan vrijwillig werken buiten hun arbeidstijd maar geven hierdoor een verkeerd signaal.

De nieuwe CLB-equipes zijn veel te onpersoonlijk en er zijn te weinig contacten met de leerlingen en met de scholen. Na het derde jaar secundair onderwijs komen de leerlingen niet meer op consult, zodat de kans voor individuele begeleiding na dit derde jaar veel kleiner wordt.

Jongere artsen hebben onvoldoende ervaring en kunnen die niet meer opbouwen. Ze hebben ook onvoldoende pedagogische en didactische vaardigheden. Veel artsen hebben het ook moeilijk om te praten over masturbatie en gevoelens. Bovendien sleept de CLB-arts het imago uit het verleden mee: hij/zij wordt teveel geassocieerd met het klinisch onderzoek.

Schoolartsen willen geen normen opleggen, maar een aantal heeft het ethisch wel moeilijk om voorlichting rond contraceptie te geven aan leerlingen onder de 14 jaar.

De school stelt te weinig vragen over seksuele opvoeding, in tegenstelling tot de nood bij de leerlingen. Sommigen scholen weren zelfs externen zoals CLB-medewerkers.

Sommige leerkrachten werken op een interessante manier met jongeren. Anderen geven alleen informatie over SOA en zijn zelf niet juist geïnformeerd over anticonceptie en de noodpil [TF10]. Leerkrachten spreken vaak niet over masturbatie en gevoelens want dan moeten ze zichzelf blootgeven [TF11,12].

Directies zijn vaak weinig meewerkend en gaan niet in op het aanbod van het CLB. Wanneer verschillende partijen in een school het niet eens kunnen worden rond voorlichting, probeert de directie de lessen RSV zo veel mogelijk te vermijden. Vragen zoals hoe ver kan ik gaan in het vrij onderwijs, zijn nog steeds actueel.

Scholen hebben vooral een tekort aan visie en planning en werkgroepen rond RSV komen ook niet zo gemakkelijk uit de startblokken. Daarenboven vrezen sommige artsen dat scholen enkel ex cathedralessen vragen voor grote groepen om in orde te zijn met de eindtermen, maar er geen geëngageerd project van maken.

De deelnemende CLB-artsen zijn het erover eens dat het klassikaal ex cathedra onderricht geen goede werkwijze is: de groep is te groot en onrustig en de leerlingen houden er niets van over [TF13]. Binnen een klas blijven er de knelpunten van de verschillen in leeftijd en graad van rijpheid [TF12]. Voorlichting vraagt eigenlijk maatwerk maar dit is in de realiteit niet haalbaar. Kleine groepjes zijn té tijdsintensief.

De kennis van de jongeren wordt overschat. Vooral in de beroepsklassen is er een basaal gebrek aan kennis van bijvoorbeeld de menstruele cyclus. Meisjes kennen het juiste gebruik van de pil niet. De eerste coïtus verloopt onbetrouwbaar en onveilig. Mythes zoals van de eerste keer kun je niet zwanger worden, houden stand. Ondanks voorlichting onthouden de jongeren weinig. Zelfs wanneer jongeren meer op de hoogte zijn, veranderen ze niet van attitude.

ASO-leerlingen zijn meer gesloten en experimenteren meer zonder gebruik van een condoom of de pil. Zij hebben ook foute ideeën over contraceptie, maar beseffen het vaak niet.

Migrantenmeisjes vinden het vraagstuk rond het behoud van hun maagdelijkheid belangrijker dan contraceptie [TF15].

Tussen CLB-arts en leerling is de drempel vaak te hoog. Leerlingen wensen geen ‘professorachtige’ of te ‘secce’ houding. Gevoelens moeten ook een plaats krijgen in de informatieverstrekking. In kleine groepen bemoeilijken de individuele verschillen van de leerlingen het gesprek. Bij jongens is er niet zo’n gemakkelijke ingangspoort om in een individueel consult over veilig vrijen te praten.

De samenwerking met derden verloopt niet altijd even goed. Externe diensten als het CGSO worden als deskundig ervaren, maar ze worden tevens als concurrenten aanzien. Zij zijn zeer actief in West-Vlaanderen. Het nadeel is dat deze diensten duur zijn en slechts éénmalig komen. Er is duidelijk een probleem van taakafbakening en samenwerking.

Ouders zouden een actieve rol moeten hebben in het voorlichtingsproces van hun kinderen maar zijn vaak zelf onvoldoende geïnformeerd. Zij voeren zelfs oppositie tegen de campagnes op school. In het beroepsonderwijs zie je veel leerlingen die door hun moeder mee naar de arts worden genomen voor een pilvoorschrift en daarmee zien ze hun taak volbracht.

De huisarts is niet goed geplaatst om systematisch uitleg te geven aan jongeren en het gebeurt dat jongeren wel een voorschrift krijgen maar geen goede uitleg.

Wat het informatiemateriaal betreft zijn er ook knelpunten. Brochures door leerkrachten opgemaakt bevatten soms foute informatie. Goede folders zijn te duur. Jongeren uit het beroepsonderwijs gaan op het internet, maar begrijpen de informatie niet. De informatie in de media is vaak té extreem en té negatief. Er bestaat prachtig materiaal om interactief te werken, maar voor dergelijke projecten is er geen tijd.

8. Ik heb al altijd zolang ik schoolarts ben in het vijfde of zesde leerjaar voorlichting gegeven in de klas zelf, en ook in het vierde jaar van het secundair onderwijs. Dat is zo totdat het CLB begonnen is waarna dit gestopt is. [Gr 3]

9. Ik ga ook herhalen wat reeds gezegd is. Herhalen vooral op het vlak van tijd, dat er veel te weinig tijd is, er is gewoon geen tijd meer voorzien om echt rond die dingen (voorlichting nvdr) actief van alles op touw te zetten en heel intens aan mee te werken. [Gr 2].

10. Wat ik in de scholen merk is dat zij allemaal SOA preventie gegeven hebben, die anticonceptie is dan weer over het hoofd gezien.[Gr 4]

11. …,maar die (leerkracht nvdr) spreekt niet bijvoorbeeld over een zaaduitstorting of over masturbatie, ja dan denk ik dat je er naast zit want het is eigenlijk dat wat de leerlingen wel interesseert, en waar ze toch naar ouders toe, heb ik de ervaring, niet zo gemakkelijk over praten. [Gr3]

12. … maar zij (leerkrachten nvdr) vinden dat het hun taak niet is, wij zitten daar acht uur per dag met die leerlingen, en dan brengen we ons privé niet naar buiten. En die familiariteit tussen de kinderen en mij wordt dan te groot. Dus ik moet een zekere afstand kunnen houden, en dan spreken wij liever iemand van buiten aan. Want tenslotte geven wij toch een deel van onze persoonlijkheid vrij op dat ogenblik. [Gr 3]

13. Hetgeen blijft hangen is wat ze op dat moment nodig hebben en gij geeft uwen uitleg en die heeft chance als je het hebt over de pil omdat die op dat moment zit af te vragen:”hoe moet ik dat aanpakken.?” dan heeft die dikke chance…[Gr 3]

14. …sommige beroeps en technische valt dat nog meer op. Het verschil in tempo tussen die jongeren zelf is zo ongelooflijk groot zodat je bij manier van spreken een plechtige communicant hebt zitten naast een ervaren vrouw met alle ervaring. [Gr 3]

15. …en die (allochtone meisjes nvdr) hebben daar heel veel vragen over, daar kan ik mij niet zo toespitsen op anticonceptie, want die maagdelijkheid, en op welke manier kan ik dan toch nog een seksleven hebben zonder mijn maagdelijkheid te verliezen. [Gr 4].

Eén van de oplossingen ligt in het ontwikkelen van een visie in de scholen. Directies zouden een project op langere termijn met de nodige continuïteit moeten uitwerken [TF16]. Een goed project vraagt teamwork en professionalisering.

Vrijgestelde leerkrachten of leerlingbegeleiders kunnen als intermediairen worden gevormd. Leerkrachten betrekken kan ook de weerstand verminderen. Leerkrachten kunnen op een creatieve manier betrokken worden zoals de leraar wiskunde die een informatiepakket ontwikkelt [TF17].

Psychologen, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen kunnen eveneens ingeschakeld worden. RSV vraagt een multidisciplinaire aanpak.

De CLB-arts moet meer aanwezig zijn in de school, wil men drempelverlagend werken. Wanneer hij collectieve voorlichting geeft, kan de CLB-arts uitnodigend zijn voor verder individueel contact. Door meer op school aanwezig te zijn worden de leerlingen meer vertrouwd met de functie en met de CLB-arts als persoon en leert de jongere de CLB-arts beter kennen [TF18].

Om dit alles te realiseren moet de CLB-arts meer vrijheid en ruimte krijgen binnen zijn/haar taakomschrijving en meer diversifiëren en professionaliseren. Hiervoor moet nieuwe informatie snel en efficiënt doorstromen naar de schoolartsen.

16… dat wij werkelijk een, weer een klassiek woord een stappenplan zouden moeten opstellen van in dat jaar moet er dat worden gegeven en dan systematisch uitbouwen en dat er werkelijk een mooie rode draad door heel die medische relatieopvoeding zou moeten komen. [Gr 4]

17. Ik vind dat belangrijk dat leerkrachten zich daarmee (voorlichting nvdr) bezighouden en dikwijls durven ze niet maar als ze er dan eens bijgezeten hebben dan is die drempel ook al een stuk verlaagd. [Gr 3]

18. Wat ik ook belangrijk vind is dat ze op de naam van hun schoolarts een gezicht kunnen plakken. En dat is de enige reden waarom ik nog GVO ga geven niet omdat ik denk van ik weet het hier allemaal maar dat ze weten op welke manier dat ik over zo’n dingen kan spreken en dan merk je dat ze nadien ook veel gemakkelijker tot bij u komen of dat een vriendin zegt maar ja ga bij haar en dat ze voor de noodpil rapper de weg vinden. [Gr 1]

Vragen komen weinig rechtstreeks bij de CLB-arts terecht omdat de drempel hiervoor meestal te hoog ligt. Wanneer de vraag toch rechtstreekse gesteld wordt, gebeurt dit voornamelijk via mond aan mond reclame of wegens een vroeger positief contact met de CLB-arts. Meestal echter komen de vragen van de leerlingen eerst terecht bij de vertrouwensleerkracht of de leerlingenbegeleider. Leerlingen gaan hiervoor niet gemakkelijk naar hun gewone leerkrachten. Voor sommige jongeren is de drempel naar de CLB-arts lager dan naar de huisarts [TF19]. De schoolarts is, wegens zijn positie als arts, vooreerst een vertrouwenspersoon voor de leerling. Tevens is hij slechts een voorbijgaande figuur in het leven van de jongere, wat een zekere veiligheid geeft.

CLB-artsen kunnen leerlingen helpen, wanneer er een vraag komt voor de noodpil. De vrije verkoop in de apotheek vergemakkelijkt hun taak.

De verpleegster zorgt in sommige gevallen voor het halen van de noodpil. De taak van de CLB-arts bestaat vooral in het doorverwijzen van de leerlingen naar de huisarts voor verdere follow-up [TF 20].

Het CLB heeft ook vaak zwangerschapstesten in de kast liggen, al dan niet bij een bevriend huisarts goedkoop gekocht en meestal tegen de zin van de directie [TF21]. De arts of de verpleegkundige kan de test doen. Soms gebeurt het dat in geval van een positieve zwangerschapstest de arts of de verpleegkundige de leerling begeleidt naar de huisarts.

De leerling moet zelf de noodpil of zwangerschapstest betalen; de school kan echter het geld ook voorschieten.

CLB-artsen moeten de leerlingen zoveel mogelijk proberen te overtuigen hun ouders in te lichten over het halen van de noodpil of het doen van een zwangerschapstest. Leerlingen moeten de kans te krijgen zelf hun ouders in te lichten. Eén arts vertelde dat ze dit nadien telefonisch controleerde bij de ouders.

19 …, ge zijt wel alleen in contact met de leerling niet met de ouders eigenlijk dus in die zin zijt ge niet bekend aan de ouders en zit daar een zekere scheiding waardoor je misschien een bepaald vertrouwen van dat is nu een dokter waar ik alleen ga waar mijn ouders niks mee te maken hebben. Ge zijt waarschijnlijk ook al gekend als nu en dan een onderzoek waar ge een gesprek hebt met de jongeren, seksualiteit, dus ge zijt op een manier zelfs iets meer bereikbaar dan de huisarts in die zin dat de drempel niet zo groot is wat anonimiteit en de afstand tot de ouders en financieel…[Gr 1]

20. Ja ge kunt ze gewoon naar de apotheker verwijzen maar langs de andere kant gelijk gij zegt X eigenlijk moet ge er een vervolg aan breien. Dus ge vindt dat die kinderen achteraf moet allez diets gemaakt worden dat zij aan fatsoenlijke anticonceptie gaan doen in plaats van de noodpil te moeten gaan halen en ja dat hebt ge natuurlijk niet hé als de noodpil vrij verkrijgbaar is. [Gr 5]

21. Ik heb het (zwangerschapstesten nvdr) al verschillende keren gedaan, het mag niet van de directeur, maar ik doe het toch, als ze weten dat je het doet dan komen er natuurlijk nog meer bij en dat is het. Ik heb liever dat ik de test doe, illegaal, en ze kan geruststellen of zeggen ja het is zo, zoek maar vlug hulp, dan dat ik zeg ja ga maar naar uwe huisarts en ik weet dat ze niet gaan of zeg het aan uw ouders maar ze gaan het toch niet zeggen. [Gr 1]

Directies en leerkrachten zijn soms niet op de hoogte van de taak van de schoolarts in noodsituaties [TF22 ].

De school en de leerkrachten moeten in noodsituaties meer hun rol van eerstelijnshulp opnemen.

Er bestaat geen duidelijke regelgeving voor CLB’s en scholen in verband met de noodpil. Sommigen wensen een ruimere taakomschrijving voor de CLB-arts. Anderen wensen geen landelijke beslissing [TF23].

Er zijn voor- en tegenstanders om, zoals in Frankrijk, op school de noodpil te verstrekken aan de leerlingen.

Voorstanders vinden dat de noodpil in elke EHBO kast van de school/CLB thuishoort; de arts en de verpleegkundige dragen hiervoor de verantwoordelijkheid. Zij voelen zichzelf beter geplaatst dan de apotheker om de leerling te begeleiden: zij kunnen bijvoorbeeld eerst een goede anamnese afnemen vooraleer de leerling door te sturen naar apotheker en huisarts. Zij vinden de noodpil té duur. Men zou op school de noodpil kunnen toedienen onder de vorm van het goedkopere neogynon. Zij ervaren dat door de hoge prijs, sommige jongeren de noodpil niet gaan halen.

CLB-artsen die tevens huisarts zijn/ of geweest zijn hebben het soms moeilijk om de leerling niet te ‘behandelen’ omdat zij de competenties hebben om de leerling te begeleiden inzake contraceptie.

Tegenstanders wensen geen noodpil op school/CLB en zien de rol van de CLB-arts hoofdzakelijk als verwijzer naar de huisarts. Zij beklemtonen dat door het geven van de noodpil maar een deel van het probleem opgelost is en dat er toch een follow-up moet volgen. Ouders zouden ook grotendeels achter dit standpunt staan. Zij zijn ook bang dat het uitdelen van de noodpil een toevloed van leerlingen zou te weeg brengen.

In één van de focusgroepen vertelde een arts dat er in een CLB een discussie was geweest om de noodpil eventueel beschikbaar te stellen voor de leerlingen, maar dat voorstel werd verworpen.

Ondanks hun positief standpunt ten opzichte van de vrije verkoop van de noodpil, zien zij ook knelpunten. Zij vrezen dat jongeren minder anticonceptiva zullen gebruiken, nu de noodpil vrij beschikbaar is. Ze stellen ook vragen over de haalbaarheid van een goed contraceptief advies en over de garantie van voldoende privacy voor de jongeren in de apotheek. Een informatiepakketje meekrijgen is afhankelijk van de apotheker. Anticonceptiebegeleiding door een arts, hetzij een huisarts, hetzij een CLB-arts in noodsituaties krijgt hun voorkeur. En wat beslist een apotheker als een min veertienjarige de noodpil komt vragen [TF 24 ]?

Sommigen twijfelen dan ook dat de vrije verkoop het aantal tienerzwangerschappen zal doen dalen [TF 25].

Verwijzing naar de eigen huisarts roept bij sommige leerlingen weerstand op omwille van hun twijfel over het beroepsgeheim. Schoolartsen verwijzen in die gevallen de leerlingen ook naar een niet-eigen huisarts [TF26]. Soms schrijft deze laatstgenoemde arts dan weer niet graag de noodpil voor aan niet gekende patiënten.

De jongeren zelf zijn een moeilijke leeftijdscategorie om de huisarts te raadplegen omdat ze weinig contacten hebben met de huisarts en hem/haar niet goed kennen. De drempel naar de huisarts is te hoog en leerlingen voelen zich geremd. De huisarts kent soms onvoldoende de leefwereld en de problemen van de jongeren. Een consultatie bij de huisarts zonder medeweten van de ouders is voor sommige leerlingen te duur. Langs de andere kant ervaren CLB-artsen dat huisartsen soms enkel remgeld vragen of zelfs gratis werken voor tieners.

Ook voor zwangerschapstesten doen bestaat er geen regelgeving voor het CLB. CLB-artsen voelen zich ‘gewrongen’ tussen zelf de zwangerschapstest doen of onmiddellijk doorverwijzen naar de huisarts [TF27]. Argument pro zwangerschapstesten in het CLB is vooral het geruststellen van de leerling. Tegenstanders wijzen op een toeloop van leerlingen, als deze service bekend wordt, de concurrentie met de huisarts en het prijskaartje van de niet terugbetaalde testen [28].

Ook het al dan niet verwittigen van de ouders over het gebruik van de noodpil (en het doen van zwangerschapstesten) is een belangrijk knelpunt [TF29]. Juridisch gezien worden CLB-artsen geacht de rijpheid in te schatten van jongeren tussen 13 en 16 jaar en dan een beslissing te nemen de ouders al dan niet te verwittigen. Artsen voelen rond het inlichten van de ouders een spanningsveld aan tussen enerzijds een justitiële en anderzijds een deontologische benadering.

Sommigen geven aan altijd de ouders te betrekken; loopt er iets fout loopt, dan kunnen ouders de CLB-artsen niets verwijten. Enkele artsen geven eerder ethische argumenten aan om de ouders te verwittigen.

Anderen zeggen dat bepaalde leerlingen heel moeilijk kunnen praten met hun ouders in een noodsituatie; ouders geven misschien graag informatie over seksuele onderwerpen maar zijn soms geen goede gesprekpartners als er zich problemen voordoen of als hun kinderen zich in een crisissituatie bevinden [TF30]. Leerlingen zijn soms echt heel erg bang van de reactie van hun ouders. Omdat ouders zo verschillend kunnen reageren pleiten enkele CLB-artsen ervoor in sommige gevallen, wanneer men inschat dat de relatie ouder-kind erg moeilijk ligt, de ouders dan ook niet te verwittigen. Een bijkomend argument is dat de CLB-arts soms de enige gesprekpartner is voor de leerling en dat de jongere rekent op het beroepsgeheim van de CLB-arts

Veertienjarigen hebben recht op het beroepsgeheim van hun huisarts maar zijn hiervan niet altijd op de hoogte [TF31].

CLB-artsen hebben ook dit beroepsgeheim, scholen echter niet. Wanneer de CLB-arts zijn beroepsgeheim schendt bij de leerlingen, verliest hij het vertrouwen van die leerlingen en deze informatie doet zeker de ronde in de school.

De arts/verpleegkundige vraagt ook meer tijd en beschikbaarheid om een kwaliteitsvolle individuele begeleiding te kunnen doen in noodsituaties. In het gemeenschapsonderwijs zijn de verpleegkundigen meer beschikbaar.

Het beleid stelt de CLB-arts niet op de hoogte over de inhoud van het informatiepakketje bij de apotheker

22. Het informeren van de directeur en leerkrachten. Dat zij ook, dat de leiding op de hoogte is, zodanig dat als zij iets opvangen van problemen bij een eventueel zwanger meisje, dat zij ons dan contacteren. [Gr 4]

23. Ik zag dat bij ons op de vergadering in ons CLB waren er veel verschillende ideeën. Wat gaat dat dan zijn als ge dat landelijk gaat bespreken. [Gr 4] ?

24. Hij (de apotheker nvdr) gaat toch niet zeggen gij zijt nog geen 14 ik geef dat niet aan u. [Gr 4]

25. Enfin ik weet ook niet of het (vrije verkoop nvdr) de oplossing zou zijn om die tienerzwangerschappen omlaag te krijgen. [Gr 5]

26. En ik raad ook aan als schoolarts van kijk ga anders eens bij een andere dokter. Beter dan geen. En ga bij de dokter van uw vriend. Dat wordt vaak gedaan…[Gr 2]

27. Maar vooral zo het gewrongen tussen het mag eigenlijk niet en ge moet toch, ge kunt toch moeilijk zeggen ja meisje dan is dat dan erg voor u maar eigenlijk… [Gr 1]

28. …stel dat je dan zwangerschapstesten zou doen, dan zijt ge eigenlijk niet juist bezig naar de collega’s huisartsen, dus dat moet op dat punt ergens een aparte formule gevonden worden en dat ze dan zeker niet goedkoper af zijn bij ons want dan krijgt ge ook leerlingen die zich maar wat laten testen bij ons. Dat is niet gemakkelijk [Gr 5 ].

29. Allez, ge zit daar toch een beetje mee, ge doet dat een beetje achter de rug van ouders om meestal. Allez ik vind dat toch niet zo’n prettige situatie om een noodpil te moeten geven aan een leerling maar ik zal dat zeker doen hé, want er zijn niet veel alternatieven denk ik maar ik vind het toch nooit zo prettig om als ge in zo’n situatie zit. [Gr 2]

30. Ik denk dat het zeker belangrijk is om ze te proberen te stimuleren dat ze met hun ouders daar meer open kunnen over praten. Maar in zo’n crisis, op zo’n crisismoment kunt ge op dat moment de situatie niet veranderen en als we dan het signaal geven van ja maar we staan er eigenlijk niet voor te springen want wij vinden dat je dat met uw ouders en uw eigen huisarts moet kunnen bekijken en van onze kant uit gaan we dan ook nog de drempel verhogen en dat je dan nog minder gaat bereiken. [Gr 2]

31. Velen weten niet dat ze op 13-14 jaar eigenlijk al recht hebben op beroepsgeheim. [Gr 1]

CLB-artsen moeten zich houden aan hun preventieve taak, namelijk de leerlingen informeren en aanzetten tot tijdige anticonceptie. Wanneer een leerling zich in een noodsituatie bevindt, is het hun taak die leerling naar de huisarts te ‘leiden’.

Zij vinden dat aan de huisarts best de ‘curatieve’ taken worden toevertrouwd en dat anticonceptie tot zijn terrein behoort. Leerlingen raadplegen, wanneer het enigszins kan, liefst hun eigen huisarts.

De CLB-artsen ervaren een goede samenwerking met de huisarts wanneer zij leerlingen doorverwijzen in noodsituaties. De schoolarts maakt vaak een telefonische afspraak met de huisarts voor een leerling in nood [TF32]. De verwijzing gebeurt snel, discreet en er worden ook financiële afspraken gemaakt ten voordele van de leerling.

Eén deelnemer stelde voor dat de CLB-arts steeds met eenzelfde vaste huisarts zou samenwerken, maar dat vonden de andere deelnemers delicaat en niet correct naar de collega’s huisartsen toe.

32. In dat geval ik heb het (zwangerschapstesten nvdr) eigenlijk altijd kunnen regelen met de huisartsen die dan zeggen laat ze nu direct komen ik ga het direct doen en ge voert ze tot aan de huisarts en het is opgelost. [Gr 1]

Wat hun vorming betreft wijzen sommige CLB-artsen op hun onvoldoende pedagogische en didactische vorming [TF33]. In de opleiding jeugdgezondheidszorg wordt hieraan slechts één halve dag besteed. Het is ook niet duidelijk waar CLB-artsen terechtkunnen voor navorming rond seksuele opvoeding.

Zij proberen op de hoogte te blijven in zake anticonceptie. Zij wensen bovendien snel en voldoende geïnformeerd te worden. Zij menen dat zij om de 2 à 3 jaar nood hebben aan navorming, om de nieuwigheden op gebied van contraceptie bij te houden [TF34].

Sommige CLB-artsen vragen informatie en staaltjes voor het ‘koffertje’ aan farmaceutische firma’s. Anderen vinden het spijtig zélf op zoek te moeten gaan naar de inhoud van de brochure bij de noodpil, die vrouwen bij de apotheker meekrijgen.

De meeste artsen maken gebruik van verschillende mogelijkheden van bijscholing. Zij hebben navorming gevolgd via het CGSO, het Vormingscentrum Jos Van Ussel of aan de UIA. Zij vinden informatie voor werkvormen op de relatiebeurs. Zij raadplegen medische tijdschriften en het krantje van het CGSO. Werkvormen worden aan mekaar doorgegeven of uitgeleend.

Bepaalde omstandigheden werken remmend om hun kennis rond anticonceptie actueel te houden. Studiedagen zijn vrij kostelijk. Zij zijn afhankelijk van de beslissing van de directie om studiedagen bij te wonen. Er is ook tijdsgebrek. Zij vrezen tevens, wanneer zij minder betrokken worden met RSV, zij ook minder geneigd zullen zijn zich bij te scholen op gebied van anticonceptie. Door hun groot takenpakket is contraconceptie geen prioriteit meer voor CLB-artsen.

Zij verwachten van hun beroepsvereniging, de VWVJ dat zij hen regelmatig op de hoogte houdt van de recente wetenschappelijke ontwikkelingen in verband met contraceptie. Deze zou om de 2 jaar een update kunnen geven of via E-mail, de website of een nieuwsbrief interessante artikels rond anticonceptie kunnen verspreiden [TF35].

33. …maar ik vind wel als ge daar echt wil op ingaan het zou toch niet slecht zijn om van dit thema om de 2-3 jaar eens ne keer een fatsoenlijke uitleg nog eens opnieuw te krijgen over de laatste ontwikkelingen [Gr 5].

34.…,wij zijn ex cathedra opgeleid en ook niet pedagogisch geschoold, noch didactisch om dat op een goede manier te brengen, dat is een feit. [Gr3]

35. …, maar ik denk dat dat voor alles zo is dat je een update moet krijgen van nieuwtjes en daar vind ik eigenlijk dat daar een wetenschappelijke vereniging voor is, dat ze een tijdschrift, allez zo iedere maand of iedere twee maand en dat moet niet dik zijn maar dat ge een beetje weet van kijk, dat is op de markt, dat is een nieuw middel… [Gr 2]

Van de overheid verwachten zij dat zij meer initiatieven neemt om informatie rond anticonceptie en de noodpil te verspreiden. Dit kan gaan van het organiseren van een themaweek [TF36], mediacampagnes rond een bepaald thema, tot informatie over contraceptie laten doorsijpelen in populaire feuilletons [TF37]. Leerlingen zouden correcte informatie moeten vinden in brochures en boekjes en vooral op het internet, de favoriete informatiebron van de jongeren.

De vragenlijst op de website van Mieke Vogels tijdens de campagne ‘eerst blabla, dan boemboem’ wordt als een goed voorbeeld aangehaald [TF38 ].

Wat mediacampagnes betreft betreuren ze het dat de overheid scholen en CLB’s hierin niet betrekt. Volgens hen slaan ze niet voldoende aan bij de leerlingen. Zij stellen voor dat CLB-artsen zes maanden op voorhand van de campagnes verwittigd worden, dat de campagnes zouden vergezeld worden van lespakketten[TF39] en dat een deel van het geld naar ‘mensen’ zou gaan.

In de vijf focusgroepen uitten de CLB-artsen hun ongenoegen over hun huidige situatie. De CLB-arts krijgt alleen ruimte voor het strict medische, niet voor het psychologische of het sociale. De overheid miskent de rol van de CLB-artsen en onderschat hun gebrek aan tijd. Zij vragen om meer personeel.

36. Allez, en ja, dan werkt die boodschap al beter en dan zou dat jaarlijks moeten terugkomen, in een soort themaweek of wat [Gr 2].

37. In feuilletons ziet ge daar regelmatig informatie, dat ik denk ja eigenlijk is het allemaal zo slecht niet. Dat is een kanaal dat hen veel beter bereikt dan dat daar een schoolarts komt spreken en zegt ”Luister eens aandachtig iedereen de noodpil is vrij verkrijgbaar”. [Gr 1]

38. Er zit wel iets goeds op het internet, ge kunt zelf zo’n test doen, dus ge hebt van die campagne van blablabla, van Mieke Vogels, daarbij was dat [Gr 2].

39. Ja maar die campagne (Eerst blabla, dan boemboem. nvdr) wordt dus niet ondersteund op het veld omdat er op hetzelfde moment geen lessenpakketten zijn…, allez, we zijn alleen goed om posters op te hangen,… [Gr 2]

Deel 3: Discussie

Via kwantitatief onderzoek is het niet eenvoudig de visie van de CLB-artsen over de huidige situatie te achterhalen. Vragenlijsten zijn niet zo geschikt om ideeën, houdingen en opinies van mensen weer te geven (57,58,59). Bij kwalitatief onderzoek gebeurt een theoretische sampling. Het is niet de bedoeling dat de deelnemers representatief zijn voor alle artsen werkzaam in een CLB, maar wel dat zoveel mogelijk verschillende meningen aan bod komen. Daarom werd hier gekozen voor kwalitatief onderzoek in het bijzonder voor onderzoek aan de hand van focusgroepen. Deze onderzoeksmethode maakt dus gebruik van de wisselwerking tussen de verschillende deelnemers en van de gemeenschappelijke ervaringen. Gedeelde opinies komen op deze wijze beter aan het licht.

Met het oog op voldoende spreiding en de op vorming van groepen bestaande uit zes tot acht personen werden alle CLB-artsen uit de vijf Vlaamse provincies uitgenodigd om aan één van de focusgroepen deel te nemen. Slechts van een twintigtal artsen werd een positieve reactie ontvangen. Na persoonlijke contactname werden nog een zestal artsen bereid gevonden om te participeren. Eén arts was op de dag van het gesprek door persoonlijke omstandigheden verhinderd. Werd het vooropgesteld aantal per groep niet bereikt toch werden vijf gesprekken gehouden waarbij meestal vijf deelnemers aanwezig waren. Het bereiken van voldoende bereidwilligheid bij de deelnemers om zich te verplaatsen en tijd te investeren in het gesprek bleek een belangrijke factor om tot betekenisvolle resultaten te komen.

Ook een goede begeleiding van de gesprekken vormt een kritieke succesfactor. Alle focusgroepen werden door een zelfde moderator geleid, een psychologe die reeds veel ervaring had met het modereren van focusgroepen. De observator was in de vijf groepen de onderzoeker zelf, die voor het eerst deze taak uitvoerde. Alle focusgroepen verliepen vlot. De sfeer en betrokkenheid in de groepen waren zeer goed. De moderator kwam geregeld tussenbeide om uitspraken te laten verduidelijken en om bijkomende informatie te vragen. Er werd op gelet dat alle deelnemers aan bod kwamen.

Twee onderzoekers stelden elk een codelijst van de vijf focusgroepen op. Aan elke uitspraak werd een code toegekend. Daarna dienden deze coderingen van de verschillende onderzoekers met elkaar vergeleken te worden. Wegens tijdsgebrek was het slechts mogelijk om voor één focusgroep de codering van de beide onderzoekers één voor één gezamenlijk te vergelijken. Systematische, gezamenlijke vergelijking van de codes van alle focusgroepen zou in de resultaten vermoedelijk enkel accentverschuivingen opleveren.

Voor de vijf focusgroepen werd eenzelfde draaiboek gebruikt. Een bespreking van de rol van de overheid vindt men terug in het tweede luik van de vragen betreffende de bekwaamheid van de artsen. Misschien was het interessant geweest de rol van de overheid ook te bevragen in verband met het eerste luik over de ‘informatieverstrekking’. Mogelijk werden er dan meer oplossingen geformuleerd naar organisatie en taakverdeling in verband met RSV.

Dit eindwerk heeft onder meer als doelstelling een beeld te schetsen van de rol die CLB-artsen zichzelf toebedelen in de informatieverstrekking en hulpverlening bij de preventie van tienerzwangerschappen. Er wordt vooral gepeild naar de knelpunten die zij ervaren in de informatieverstrekking en hulpverlening aan de leerlingen. In wat volgt zijn de standpunten van de deelnemers aan de focusgroepen weergegeven. Verwijzingen naar de literatuur die hierbij aansluit zijn in cursief toegevoegd.

Vlaanderen kent een lange traditie van informatieverstrekking in de schoolomgeving door artsen, nog versterkt door de maatregelen die na de abortuswetgeving ingevoerd werden(28). Sinds de invoering van het nieuwe decreet betreffende de centra voor leerlingenbegeleiding besteden zij echter veel minder tijd aan deze collectieve voorlichting en uit de ‘personalia’ gegevens leren we dat artsen die sedert de nieuwe structuur in het beroep gestapt zijn, niet meer beginnen aan RSV op school.

Dit gebeurt hoofdzakelijk volgens twee modellen: het algemeen consult en het vrij spreekuur.

Vooral in het algemeen consult van het derde jaar secundair bevragen sommige CLB-artsen meisjes naar anticonceptie en SOA. Ze gebruiken de menstruatie als ingangspoort. Voor jongens is het moeilijk onderwerpen zoals anticonceptie en/of SOA aan te snijden. Artsen geven een folder mee die algemeen anticonceptie behandelt of meer probleemspecifiek gericht is. De Deken noemt dit zeker een opdracht van de arts in het algemeen consult van het secundair onderwijs (52).

Een andere mogelijkheid om leerlingen te bereiken is op school (of op het CLB) een vrij spreekuur in te richten. Voordeel is dat leerlingen informatie op maat kunnen krijgen rond SOA, anticonceptie of lichaamsbeleving. Rademakers (Nederland) vindt het belangrijk dat jongeren uitgenodigd worden om vragen of problemen op het gebied van relaties en seksualiteit aan de orde te kunnen stellen (54).

Een laatste mogelijkheid bestaat erin leerlingen mogelijkheden te bieden om vragen te stellen aan de CLB-arts. Dit kan bijvoorbeeld schriftelijk onder omslag. Ook na klassikale lessen RSV door een leerkracht gegeven zouden de leerlingen voor verdere informatie bij de CLB-arts terecht moeten kunnen. Ook De Deken noemt dit laatste een mogelijkheid om jongeren antwoord te geven op hun vragen (52).

Het gebeurt dat de arts of verpleegkundige op ‘dag van relatievorming’ medische informatie verstrekt of op vraag van directie of individuele leerkracht een specifieke les geeft bijvoorbeeld over condoomgebruik, anticonceptie of relatievorming. Als meest geschikte doelgroep worden de derdejaars van het secundair beschouwd.

In deze lessen probeert de arts/ verpleegkundige ‘interactieve werkvormen’ te gebruiken. Leerlingen kunnen bijvoorbeeld onder vorm van een rollenspel “pilconsult” spelen.

Van Parijs wijst erop dat enkel programma’s waarin leerlingen daadwerkelijk met voorbehoedmiddelen en condooms leren omgaan enig effect sorteren (30).

Artsen en verpleegkundigen moeten zich deze vormen eigen maken. De catalogus van het CGSO Trefpunt biedt een gevarieerd overzicht van de middelen die bestaan voor het onderwijs en groepswerk (61).

Wanneer het over de noodpil gaat leggen CLB-artsen vooral de nadruk op de praktische kant van het gebruik van deze medicatie zoals de beperkte korte tijdslimiet van 72 uur na de coïtus en de plaats waar de noodanticonceptie kan bekomen worden. Vooral in het beroepsonderwijs moet niet te veel technische informatie worden gegeven.

Uit een Schots onderzoek bij 14-15 jarigen is gebleken dat de tijdslimiet, de plaats waar de noodpil verkrijgbaar is, de werkzaamheid en de nevenwerkingen onvoldoende bekend waren (37). In Finland waar een jarenlange traditie bestaat van RSV op school waren de resultaten beter(39).

Jongeren hebben veel vragen over lichaamsbeleving, plezierig vrijen, de eerste keer.

In de recente uitgave van ‘Goede Minnaars’ worden werkvormen beschreven die anticonceptie en SOA kaderen in lichaamsbeleving en relatiebekwaamheid (62).

Het blijft moeilijk om bepaalde thema’s zoals homoseksualiteit aan bod te brengen.

Dit wordt bevestigd door het onderzoek van Siongers, namelijk dat homoseksualiteit een aandachtspunt moet worden op school, omdat daarover nog te veel een taboesfeer heerst (36).

In de RSV dreigt dikwijls het gevaar vooral aandacht te besteden aan de negatieve aspecten en de gevaren van seksualiteit. Jongeren haken dan af. Wanneer men over de fijne kanten van seksualiteit spreekt, zullen jongeren ook belangstelling tonen voor de risico’s.

De lagere cijfers betreffende tienerzwangerschappen in Nederland worden onder meer toegeschreven aan de positieve ingesteldheid van de Nederlanders ten opzichte van seksualiteit(63).

Ouders hebben een rol in de seksuele opvoeding van hun kinderen maar maken die niet altijd waar. In de praktijk blijkt de communicatie tussen ouders en kinderen vaak stroef. De verstrekte informatie blijft vaak beperkt tot louter ‘technische’ voorlichting terwijl de positieve en genotsvolle aspecten van de seksualiteit vrijwel nooit aan bod komen. Jongeren geven vaak ook aan seksualiteit als een eigen terrein te beschouwen, waar ouders niets te zoeken hebben (64).

Eén van de grootste knelpunten die de CLB-artsen aanhalen is het gebrek aan tijd om een vrij spreekuur te houden en om actief mee te werken aan lessen RSV. Als deze situatie niet verandert zien zij zichzelf een heel beperkte rol spelen.

Voor de invoering van de eindtermen waren scholen niet verplicht RVS te organiseren. Ondanks de nood bij de jongeren werd dit soort vorming door een aantal scholen geweerd. Uit de resultaten van een onderzoek in 1994 blijkt dat in ruim drie vierde van de onderzochte scholen RSV werd georganiseerd, zij het met beperkte duur (27).

Door het recent invoeren van de eindtermen in zake RSV zijn de scholen nu verplicht seksuele opvoeding in het lessenprogramma in te bouwen. De formalisering van de eindtermen vormt zodoende een gelegenheid om de grote verschillen tussen de scholen naar inhoud en uitwerking weg te werken.

Leerkrachten zouden bij het geven van RVS moeite hebben met het stellen en bewaken van hun grenzen. Zij praten niet graag over lichaamsbeleving, brengen puur technische informatie aan, uit angst zichzelf te veel bloot te geven. Daarenboven hebben sommige leraars het moeilijk met de ethische aspecten: hun waarden- en normenschaal verschilt dermate van deze van de jongeren dat een ongedwongen gesprek bijna onmogelijk wordt.

Deze elementen maken dat sommige leerkrachten een sterke weerstand voelen voor de lessen RSV. Deze gegevens worden bevestigd door het onderzoek van Hellemans en Declerck (33). Deze onderzoekers zien wel een rol weggelegd voor leerkrachten in de RSV. Zij moeten dan wel hun rol als autoritair-optredende vakdeskundige afleggen, betrokkenheid tonen aan de leerling en beschikbaar zijn. Ook Wight beschrijft dat wanneer leerkrachten een vijfdaags trainingsprogramma volgden op basis van psychosociale leertheorieën, dit goede resultaten geeft. De kennis van seksuele risico’s en de kwaliteit van relaties van de leerlingen werden duidelijk positief beïnvloed(44).

Bij de organisatie van RSV organiseren ontbreekt het veel scholen aan visie en planning. Duidelijke doelen en subdoelen moeten vooropgesteld worden. Het materiaal moet aangepast zijn aan de leeftijd van de beoogde doelgroep: leeftijd en leefstijl zijn hier de belangrijkste determinanten. Raamwerk Seksuele Vorming(60) helpt bepalen welke inhouden op welk niveau ( en dus op welke leeftijd) kunnen worden aangeboden.

De basale kennis van leerlingen over anatomie en fysiologie is vaak onvoldoende. Dit wordt eveneens bevestigd door het recente Nederlandse TNO-rapport: medewerkers van telefonische hulpdiensten wijzen op een tekort aan basale kennis over de werking van het lichaam, het gebruik van de pil of het condoom (65).

Meisjes kennen het juiste gebruik van de pil niet. Verschillende onderzoeken bevestigen deze stelling (56,65). Mythes zoals van de eerste keer kun je niet zwanger worden, houden stand. Dit wordt eveneens bevestigd door de enquête van Medistrat (21).

De eerste coïtus verloopt onbetrouwbaar en onveilig. Dit blijkt duidelijk uit de cijfers, in de literatuurstudie besproken (22,23).

ASO-leerlingen hebben minder seksuele ervaring dan leerlingen uit andere richtingen. CLB-artsen geven aan dat jongeren uit het ASO meer experimenteren zonder gebruik van pil of condoom. Dit blijkt niet uit de cijfers van de HBSC-studie (17). Uit deze studie blijkt eerder het omgekeerde (zie deel 1, rubriek 2.2.2).

Scholen moeten ook rekening worden gehouden met culturele factoren: allochtone meisjes bijvoorbeeld vinden het onderwerp van de maagdelijkheid belangrijker dan anticonceptie. Zij kunnen vaak noch bij hun ouders, noch bij hun huisarts terecht. Onderzoek naar kennis, attitude en gedrag betreffende partnerkeuze, contraceptie, SOA en AIDS bij tweede generatie Marokkaanse jongeren gebeurde door het Centrum voor Huisartsgeneeskunde aan de UIA.(66). Zoals ook door de CLB-artsen aangehaald, vraagt deze doelgroep een andere benadering.

Ook al is de huisarts goed geplaatst om systematisch uitleg te geven aan jongeren gebeurt het regelmatig dat jongeren wel een voorschrift krijgen maar geen goede uitleg. Uit een onderzoek van Lieve Peremans (56) verwachten jonge meisjes dat een huisarts minstens een half uur uittrekt voor een eerste contraceptie-consultatie. Jongeren wilden meer weten over het praktisch gebruik en de bijwerkingen van de pil, aan de hand van een brochure.

CLB-artsen zijn best tevreden over het informatiemateriaal voor interactieve werkvormen. Zij moeten wel tijd vinden om dit materiaal te verwerken.

Er bestaan goede brochures in verband met anticonceptie voor jongeren, maar deze worden meestal niet gratis verspreid. De overheid zou de voor jongeren aangepaste folders gratis ter beschikking moeten stellen aan de CLB’s, zoals dit ook gebeurt voor de luizenfolders.

Ook het internet biedt boeiende mogelijkheden om correcte informatie te verspreiden op maat van de jongeren. Uit onderzoek blijkt dat voor praktische voorlichting in verband met voorbehoedmiddelen, naast deskundigen, de media een belangrijke plaats innemen (8).

Hier wordt ingegaan op het beeld dat de deelnemers van de focusgroepen schetsen van de huidige praktijk van hulpverlening aan jongeren die zich zorgen maken om een mogelijk ongewenste zwangerschap. Hierbij komt zowel het verstrekken van de noodpil als het doen van zwangerschapstesten ter sprake. Daarna wordt ingegaan op de verschillende knelpunten die zich stellen in deze praktijken om tot efficiënte hulpverlening te komen. Het gaat om dezelfde knelpunten die in de bespreking van de resultaten aan bod kwamen.

Directies zijn vaak niet op de hoogte van de inhoud van de functie van de CLB-arts. In de afsprakennota tussen school en CLB worden weinig taakafspraken gemaakt rond verwijzing naar de CLB-arts in verband met besproken noodsituaties.

In Vlaanderen bestaat er geen regelgeving zoals in Frankrijk om in sommige omstandigheden de noodpil gratis aan de leerlingen te bezorgen. Bij de CLB-artsen zijn er voor- en tegenstanders van deze werkwijze.

In Frankrijk werden twee wettelijke maatregelen genomen: voor minderjarigen is de noodpil gratis verkrijgbaar in de apotheek en de schoolverpleegkundige kan onder bepaalde voorwaarden de noodpil beschikbaar stellen aan de leerlingen. Eén van die voorwaarden is een doorverwijzing naar een centrum voor gezinsplanning. In de medische, educatieve, familiale en religieuze wereld hebben deze beslissingen tot hevige debatten geleid (67).

Wil de noodpil efficiënt zijn dan moet ze snel beschikbaar zijn. Vandaar de beslissing van de overheid om de noodpil vrij ter beschikking te stellen via de apotheker. De vrije verkoop kan de tijd tussen de onbeschermde coïtus en de toepassing van de noodpil inkorten.

CLB-artsen twijfelen over de haalbaarheid van een goed anticonceptief advies in de apotheek, over de privacy in de apotheek en de follow-up op de noodpil. Poppe, die noodanticonceptie onderzocht, concludeert dat de infrastructuur van de meeste apotheken ontoereikend is om met de patiënte die om noodanticonceptie vraagt, een discreet gesprek te voeren. Hij twijfelt ook dat er voldoende informatieverstrekking en counseling gebeurt over latere anticonceptie en SOA (68). Zij vrezen eveneens dat jongeren door de noodpil een minder goed anticonceptiegedrag zullen vertonen.

Voordelen bij de vrije verkoop zijn een lagere drempel, minder problemen om s’avonds de noodpil te bekomen en het wegvallen van de omweg via de huisarts.

Verwijzing naar de huisarts kan bij de leerlinge op verschillende vlakken weerstand oproepen:

1° Leerlingen twijfelen eraan of de huisarts zich aan zijn het beroepsgeheim zal houden. Schoolartsen verwijzen in die gevallen de leerlingen ook naar een niet-eigen huisarts.

2° Leerlingen ‘kennen’ de huisarts niet goed wegens weinig frequente contacten.

3° Huisartsen kunnen zich soms weinig inleven in de leefwereld en de problemen van jongeren.

4° Een consultatie bij de huisarts zonder medeweten van de ouders is duur voor een bepaalde categorie jongeren. Sommige huisartsen lossen dit op door enkel remgeld te vragen of door zelfs gratis te werken voor tieners.

In de literatuurstudie zagen we dat Wafelbakker (Nederland) ook problemen ziet met de eigen huisarts. Volgens hem is de huisarts voor sommige jongeren te zeer verbonden met de ouders en daarom als vraagbaak voor seksualiteit en anticonceptie niet steeds de meest gerede figuur. Hij besluit dat de ‘school health clinic’ wezenlijk bevorderend kan werken ten aanzien van anticonceptie en het verminderen van ongewenste zwangerschap(55). Ook in het onderzoek van Lieve Peremans verwachten adolescente meisjes vertrouwelijkheid en voldoende consultatietijd van de huisarts(56).

Voor zwangerschapstesten bestaat er geen regelgeving ten aanzien van het CLB. CLB-artsen voelen zich ‘gewrongen’ tussen zelf de zwangerschapstest doen of onmiddellijk doorverwijzen naar de huisarts. Vermoedelijk zijn het vooral de CLB-artsen die tevens huisarts zijn/ of geweest zijn die het moeilijk hebben om de leerling niet te ‘behandelen’. Zij hebben immers ervaring met dergelijke situaties. Het is voor hen niet gemakkelijk dit uit handen te geven.

De meeste CLB-artsen vinden echter dat de huisarts of eventueel de gynaecoloog de beste setting is voor een zwangerschapstest voor de leerling, omdat er toch steeds een verwijzing naar de huisarts nodig is, hetzij voor verdere contraceptie, hetzij voor zwangerschapsbegeleiding. Zwangerschapstesten doen bij leerlingen wordt van officiële zijde niet toegestaan. De Nationale Raad van de Orde van Geneesheren heeft in 2003 een negatief advies gegeven in verband met zwangerschapstesten op school(51).

Dit knelpunt gaat nauw samen met een aantal wettelijke bepalingen. Een aantal van die bepalingen vindt u in onderstaande tabel 1.

*Jongeren onder de achttien zijn minderjarig en de ouders staan in voor de opvoeding, opleiding en levensonderhoud van hun kinderen.

*De wettelijke minimumleeftijd voor seksueel contact is zestien jaar. Seks met een jongere die *geen 16 is, is strafbaar en wordt beschouwd als een aanranding van de eerbaarheid. Het wordt verkrachting als de jongere nog geen 14 is.

*Het CLB kan een begeleiding doen als de leerling vanaf 14 jaar of de ouders van de leerling jonger dan 14 jaar hiermee instemmen.

*Een arts (ook de CLB-arts) heeft zijn beroepsgeheim en dit geldt ook ten opzichte van de ouders van de jongere.

*Als de arts het nodig vindt zal hij proberen de jongere te overtuigen de ouders op de hoogte te brengen van zijn problemen.

*Spreekrecht van de arts in geval van vermoeden van het risico voor de fysieke of psychische integriteit van de jongere

*Het ambtsgeheim van leerkrachten en schoolpersoneel

*Het gedeeld beroepsgeheim van hulpverleners

*de verplichtingen voortvloeiend uit het VN –verdrag inzake de Rechten van het Kind

De deelnemende CLB-artsen hebben een lange discussie gevoerd over het al dan niet verwittigen van de ouders. Er zijn artsen die zich strikt aan het de wet houden en vinden dat ouders van leerlingen onder de 18 jaar hoe dan ook verwittigd moeten worden. Anderen vinden het beroepsgeheim heilig en zullen de ouders niet verwittigen wanneer de leerling hierin niet toestemt. Het probleem stelt zich vooral in de leeftijdsgroep tot 16 jaar en de CLB-artsen hanteren hiervoor het begrip ‘juridisch ingeschatte volwassenheid’. Met dit begrip voelen sommige CLB-artsen zich sterk om in moeilijke gevallen de ouders niet op de hoogte te brengen van het risicogedrag van hun kinderen. Ook het CLB-decreet bepaalt dat een CLB-medewerker een begeleiding kan starten op vraag van de leerling vanaf 14 jaar. Anderen wijzen erop dat in geval er iets misloopt en er komt een juridische procedure vanwege de ouders, het van de rechter afhangt hoe hij die ‘ingeschatte juridische volwassenheid ‘ zal interpreteren.

Zover ik weet heeft deze problematiek tot nog toe tot geen enkele rechtszaak geleid. De CLB-artsen zijn er zich van bewust dat zij zich in een kwetsbare situatie bevinden wanneer zij beslissen de ouders niet in te lichten. Een meer doorzichtige regelgeving dringt zich op.

Om een leerling goed te begeleiden in geval hij zich in een noodsituatie bevindt, zijn soms verschillende gesprekken nodig. In de huidige functiebeschrijvingen van de CLB-arts en van de verpleegkundigen rest onvoldoende tijd en om dit te verwezenlijken.

De deelnemers van de focusgroepen geven geen elementen over een eventuele samenwerking met de apotheker.

Sedert 1999 wordt door de ‘Commissie seksuele gezondheid’ een gemeenschappelijke flowchart voor noodcontraceptie verspreid naar alle hulpverleners in Vlaanderen (huisartsen, gynaecologen, spoedartsen, CLB-artsen en apothekers), zodat de patiënten hopelijk in de apotheek en in de lessen RSV dezelfde boodschap krijgen.

Onderzoek in de Verenigde staten wees uit dat mediacampagnes voor het grote publiek kan leiden tot significante stijging van kennis over noodanticonceptie(68). Ook worden de lage abortuscijfers in Nederland toegeschreven aan onder andere de breedschalige mediacampagnes voor jongeren(63).

In Vlaanderen werd een mediacampagne over de noodpil gepland onder het ministerschap van Mieke Vogels, maar afgelast wegens budgettaire redenen.

Recent verscheen het “Boekske vol goesting” , een nieuwe uitgave van Sensoa, een vervolg op het Veilig Vrijen-zakboekje. De klemtoon valt minder op seksueel overdraagbare aandoeningen en het gebruik van het condoom als bescherming. De nadruk ligt onder meer op techttoe-rechtaan informatie over seksualiteit. Ook de pil en de noodpil wordt uitgebreid behandeld. De lancering van deze uitgave gaat gepaard met een vernieuwing van de Sensoa-website voor jongeren. Jongeren kunnen vragen stellen, waarop ze binnen 48 uur een antwoord krijgen dat door een deskundige hulpverlener is neergeschreven(70).

Deel 4: Conclusie

Bij het begin van dit onderzoek werden verschillende onderzoeksvragen gesteld. In dit hoofdstuk gaan we na in welke mate we antwoord vinden op deze vragen.

Wat is de omvang van het verschijnsel tienerzwangerschappen in Vlaanderen? Is er werkelijke toename van het aantal tienerzwangerschappen?

In de literatuurstudie wordt de omvang van de tienerzwangerschappen omschreven. Tevens kunnen we besluiten dat in Vlaanderen het aantal tienerzwangerschappen in stijgende lijn gaat vanaf 2000. Het is echter onduidelijk of het hier om een werkelijke stijging gaat dan wel of er in de voorgaande periode een onderregistratie gebeurde.

Hoe gebeurt de seksuele voorlichting/vorming op school? En wat is de effectiviteit op het voorkomen van tienerzwangerschappen?

In de resultaten van de focusgroepen wordt geschetst welk beeld de CLB-artsen hebben van de seksuele voorlichting op school. Zij onderscheiden daarbij twee niveaus namelijk het individuele en het klassikale. Er werd ingegaan op de inhoud van deze vorming, de verschillende doelgroepen, de werkvormen en de rol van leerkrachten en artsen en de betrokkenheid van de ouders bij deze vorming.

De effectiviteit van de seksuele voorlichting wordt in de literatuurstudie onderzocht. Uit onderzoek blijkt niet duidelijk dat relationele en seksuele vorming het cijfer van tienerzwangerschappen doet dalen.

Jongeren zelf zijn vragende partij om in de lessen RSV meer vaardigheden te ontwikkelen (onderhandelings- en communicatietechnieken).

Sommige onderzoekers suggereren dat de voorlichter een belangrijk deel van de variabelen (opvoeding thuis, het zelfvertrouwen van de jongere, de invloed van de media, situationele variabelen) die verantwoord seksueel gedrag beïnvloeden niet in handen heeft.

Ander onderzoek wijst uit dat de kennis over noodcontraceptie nog onvoldoende is bij jongeren en dat vorming deze kennis kan verbeteren

Hoe zien CLB-artsen hun rol in de informatieverstrekking en welke knelpunten ervaren bij deze taak als informatieverstrekker in de preventie van tienerzwangerschappen?

In het onderzoek schrijven artsen zich een belangrijke rol toe in de collectieve informatieverstrekking. Sedert de invoering van het decreet besteden zij echter minder tijd aan deze collectieve informatieverstrekking.

In de individuele informatieverstrekking willen zij ingaan op de nood van jongeren en hulpverlening op maat van de leerling verstrekken. Zij wijzen op hun deskundigheid bij het verstekken van medisch-technische informatie.

Als knelpunten geven de CLB-artsen verschillende thema’s aan die in verband staan met hun functie: tijdsgebrek, het negatief imago van de arts dat zou dateren uit het verleden, de geringere contactmogelijkheden, hun afstandelijke houding ten opzichte van de leerling tijdens de contacten en de moeilijkheden in samenwerking met derden.

Daarnaast wijzen zij ook op knelpunten bij de organisatie van RSV in de scholen, het gebrek aan visie en planning, de houding en vorming van leerkrachten, de verschillen in maturiteit, leeftijd en cultuur bij de leerlingen, en de beschikbaarheid van informatiemateriaal.

Aan de overheid vragen de CLB-artsen hulpmiddelen om hun rol van informatieverstekker beter te ondersteunen.

Hoe zien CLB-artsen hun rol in de hulpverlening en welke knelpunten ervaren zij bij deze taak als hulpverlener in de preventie van tienerzwangerschappen?

De artsen schetsen hun rol in de huidige praktijk bij het verstrekken van de noodpil en het uitvoeren van de zwangerschapstesten op school.

Hierbij geven zij knelpunten aan met betrekking tot afspraken tussen school en CLB in verband met doorverwijzing van leerlingen naar de CLB-arts. Het al dan niet de noodpil vestrekken op school wordt ter discussie gesteld. Ook wordt ingegaan op de problemen bij de verwijzing naar de huisarts. De regelgeving omtrent de zwangerschapstesten wordt bediscussieerd. Tenslotte wordt uitvoerig ingegaan op de knelpunten bij het verwittigen van de ouders.

In deze context komt ook de behoefte aan bijscholing ter sprake. Over de samenwerking met de huisarts worden geen problemen gerapporteerd. Over de samenwerking met apothekers worden door de artsen geen bedenkingen geformuleerd.

Op basis van de resultaten uit de literatuurstudie en het focusgroeponderzoek formuleer ik in dit hoofdstuk een aantal aanbevelingen aangaande de acties die kunnen ondernomen worden ter preventie van tienerzwangerschappen.

Een aantal aspecten van de RSV komen expliciet aan bod in de formulering van de vakoverschrijdende eindtermen van de eerste, de tweede en de derde graad van het secundair onderwijs. Vooral in de vakoverschrijdende thema’s “Sociale vaardigheden” en “Gezondheidseducatie” worden doelen vooropgesteld gericht op relationele omgang, communicatie, intimiteit, seksualiteit en verantwoordelijkheid. Het is noodzakelijk dat scholen een coherente visie ontwikkelen over de inhoud en de wijze van overdracht van kennis en vaardigheden. Tevens moet nagedacht worden over de betrokkenheid van externe partners (CLB-medewerkers en anderen) bij dit vormingsaanbod. Deskundige begeleiding van de leerkrachten/ lesgevers door professionele preventiewerkers is hierbij noodzakelijk. Daarnaast moet men zich bezinnen over de mogelijkheden om ouders te betrekken bij deze opdracht.

Bovendien moet speciale aandacht besteed worden aan kwetsbare doelgroepen, zoals de leerlingen uit het beroepsonderwijs of het buitengewoon onderwijs of uit culturele minderheidsgroepen waarbij meer middelen moeten vrijgemaakt worden om in kleine groepen te werken.

Uit de literatuur blijkt het vermoeden dat sociale vaardigheden een belangrijke rol spelen bij het doelmatig gebruik van contraceptie. Een eerste preventie van tienerzwangerschappen bestaat in de doelbewust opzetten van vormingprogramma’s doorheen de schoolloopbaan van de leerlingen vanaf kleuterleeftijd, onder meer over weerbaarheid, zelfbeeld, samenwerken, conflicthantering en dergelijke. Ook is het aan te bevelen dat tijdens de vorming omtrent voorbehoedmiddelen expliciete aandacht besteed wordt aan de relationele aspecten van een intieme relatie. Niet enkel de leerkrachten godsdienst of zedenleer en biologie kunnen verantwoordelijk geacht worden voor de RSV, het gehele lerarenkorps is betrokken partij bij deze opdracht, over vakgebieden heen.

In het protocol (afsprakennota) tussen school en het centrum voor leerlingenbegeleiding moet speciale aandacht gaan naar afspraken over de wijze waarop leerlingen met seksuele of relatiemoeilijkheden worden doorverwezen naar de medewerkers van het CLB alsook over de inhoud van de begeleiding die in deze context van deze medewerkers mag verwacht worden.

In het kader van de gezondheidseducatie moet aan leerlingen ook informatie verstrekt worden over de rol van de huisarts en de regels inzake beroepsgeheim. Deze kennis is immers mede bepalend om de stap te durven zetten tot het raadplegen van de huisarts zowel voor advies over anticonceptie als voor hulp in noodsituaties.

Elk CLB zou in samenspraak met de scholen waarvoor het bevoegd is, een visie moeten ontwikkelen over de wijze waarop het centrum gaat participeren in de RSV alsook over de hulpverlening en begeleiding ten aanzien van individuele leerlingen. Onder meer de vormingsopdrachten die het CLB wil / kan opnemen in het kader van het realiseren van de eindtermen, de mogelijkheden van inhoudelijke ondersteuning van leerkrachten moeten hierbij aan bod komen.

Het is aan de CLB-artsen en verpleegkundigen om te bepalen welk deel zij voornamelijk op zich nemen: de collectieve of de individuele informatieverstrekking naar de leerlingen toe. Ik pleit eerder voor kwaliteitsvolle, individuele voorlichting tijdens de consulten en het vrije spreekuur. Deze taak kan moeilijk door niet medisch geschoolden opgenomen worden.

Uit dit onderzoek blijkt dat er vooral nood is aan informatie op maat van de leerling.

De betrokkenheid van CLB-medewerkers bij de RSV vergemakkelijkt de vertrouwensrelatie op het ogenblik van moeilijkheden of crisissituaties van individuele leerlingen.

Wanneer deze medewerkers instaan voor het behandelen van specifieke onderdelen van de vorming zoals bijvoorbeeld SOI of anticonceptie dan is het belangrijk dat ook zij zich niet de houding van “professionelen” aanmeten maar eerder als ervaringsdeskundigen de leerlingen wegwijs maken in veilig vrijen met aandacht voor gevoelens en verlangens in de intieme relatie.

Uit de discussie (deel 4) bleek het belang van het hanteren van interactieve werkvormen. Artsen en verpleegkundigen moeten zich deze vormen eigen maken. De catalogus van het CGSO Trefpunt biedt een gevarieerd overzicht van de middelen die bestaan voor het onderwijs en groepswerk (61). Wanneer het over de noodpil gaat leggen CLB-artsen vooral de nadruk op de praktische kant van het gebruik van deze medicatie zoals de beperkte korte tijdslimiet van 72 uur na de coïtus en de plaats waar de noodanticonceptie kan bekomen worden. Vooral in het beroepsonderwijs moet niet te veel technische informatie worden gegeven.

De communicatie met de huisarts geldt als een specifieke opdracht voor de verpleegkundigen en/of de arts van het CLB. Contact nemen met de huisarts, een afspraak regelen, eventueel de leerling vergezellen naar de huisarts vormen belangrijke ondersteunende activiteiten ten opzichte van een jongere die door de omstandigheden nood heeft aan een begripvolle begeleiding.

Door de centrale organen van de CLB’s moet professionalisering van CLB-arten uitgewerkt worden en aangepaste bijscholing aangeboden worden.

Huisartsen moeten aandacht hebben voor de specifieke situaties waarin jongeren zich bevinden wanneer het gaat over seksualiteit en/of relaties. Meer nog dan bij volwassenen zijn individuele maturiteit, financiële afhankelijkheid, gebrek aan kennis factoren die meespelen in de relatie tussen arts en jongere.

Tijdens de consulten moet steeds voldoende tijd uitgetrokken worden om de jongere duidelijke informatie te verstrekken over anticonceptie en de mogelijke knelpunten bij het gebruik.

Informatie over anticonceptie, SOA (met inbegrip van HIV) dient afgestemd op de leeftijd en de subcultuur van elke jongerendoelgroep. Deze informatie moet langs een veelheid van kanalen aangeboden worden, zo veel mogelijk gratis en gemakkelijk bereikbaar (media, internet, huisarts, jeugdbeweging, scholen, de centra voor leerlingenbegeleiding …). Specifieke campagnes moeten afgestemd worden met de actoren op het terrein en best gecombineerd met acties binnen de scholen en de CLB.

Sinds de versmelting van het MST en het PMS tot de huidige centra voor leerlingenbegeleiding stellen artsen en verpleegkundigen vast dat er nog weinig tijd rest voor het informeren en begeleiden van jongeren met betrekking tot seksualiteit en de daarmee samenhangenden problemen. De algemene consulten in het eerste en derde jaar van het secundair onderwijs bieden weinig ruimte omwille van het groot aantal leerlingen dat in een kort tijdsbestek moet onderzocht worden. Toch kan daarbij tijdens het individueel gesprek met de arts of de verpleegkundige de seksualiteitsbeleving van de jongere aan bod komen.

Het verplichten van een algemeen consult in het vijfde of zesde jaar zou (naast een laatste aanvulling van het vaccinatieschema) een bijkomende gelegenheid bieden tot opvolging van de seksualiteitsbeleving. Het instellen van een vrij spreekuur is een mogelijk alternatief. Daarnaast moet voor deze CLB-medewerkers rekening gehouden worden met een noodzakelijke uitbreiding van de tijd voor individuele consulten met jongeren in probleemsituaties.

Deze bijkomende dienstprestaties zijn slechts mogelijk indien de overheid bereid is RSV een expliciete plaats te geven binnen het takenpakket van het CLB en meer personele middelen voor deze doelstellingen in te zetten.

Uit het gevoerde onderzoek blijkt dat er in het kader van de hulpverlening en medische begeleiding ten aanzien van minderjarigen heel wat onduidelijkheid heerst over de toepassing van het beroepsgeheim en de privacywetgeving. Zo houdt de wet betreffende de rechten van de patiënt te weinig rekening met de tegengestelde belangen die kunnen optreden tussen ouders en minderjarigen wanneer het gaat over de uitoefening van deze rechten, in het bijzonder de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

Door deze onduidelijkheden staan jongeren dikwijls zeer wantrouwend tegenover een consultatie bij de eigen huisarts terwijl juist een vertrouwelijke relatie mede bepalend is voor de effectiviteit van de verstrekte zorg en begeleiding. Jongeren hebben in deze materie weinig boodschap aan de spitsvondigheden van wetsinterpretatie. Het is noodzakelijk dat de wetgevende machten zich duidelijk uitspreken over de rechten van minderjarigen en zorgen voor de nodige regelgeving die de tegenstelling tussen de belangen van ouders en van kinderen bevredigend oplost.

In deze context willen we speciaal verwijzen naar de contradicties inzake het al dan niet verplicht betrekken van de ouders in de hulpverlening tussen de recent in het Vlaams parlement behandelde decreten in het kader van de integrale jeugdhulp en het CLB-decreet. In het decreet betreffende de rechtspositie van de minderjarige in de integrale jeugdhulp oefent de jongere zelf het recht uit vrijwillig in te stemmen met de aangeboden hulp of deze te weigeren (71).

Het CLB-decreet legt de verplichting op om bij begeleiding van minderjarigen jonger dan 14 jaar de instemming van de ouders te vragen. Een afstemming tussen deze twee decreten, beide van toepassing op de werking van de CLB is meer dan wenselijk.

Eveneens bleek uit de gesprekken het tekort aan een duidelijkheid over het verstrekken van de noodpil binnen de werking van het CLB. Een aantal deelnemers aan de focusgroepen lieten verstaan dat men deze onduidelijkheid beter laat bestaan omdat dan het onmiddellijk verstrekken van de noodpil toch nog mogelijk blijft. Vanuit maatschappelijk oogpunt is dit een begrijpelijke maar onaanvaardbare regeling. Mede omdat zij aanleiding geeft tot een ongewenste diversiteit in de aanpak bij het voorkomen van zwangerschappen.

Dit soort maatschappelijke vraagstukken moet, na het nodige debat, geregeld worden met duidelijke standpunten en regels. Hierbij moet rekening gehouden worden met de behoefte aan snelle verstrekking van de noodpil en de mogelijke alternatieven om aan deze behoefte te voldoen.

Als CLB-arts pleit ik voor een regeling die het beschikbaar stellen van de noodpil binnen de werking van het CLB mogelijk maakt naast het gratis ter beschikking stellen van de noodpil bij de apotheker. In hoogdringende, problematische gevallen kan de vereiste begeleiding beter gegarandeerd worden via het CLB dan in een druk bezochte apotheek.

Zoals er tussen scholen en CLB afspraken nodig zijn moet ook op een hoger echelon de betrokken beleidssectoren afspreken hoe de verschillende diensten beter kunnen samenwerken en tot een efficiënte taakverdeling komen. Het aanbod en de initiatieven rond RSV zijn weliswaar uitgebreid en professioneel uitgebouwd, maar te versnipperd.

Op 27 november 2003 bracht de ‘Ronde Tafel relationele en seksuele vorming bij jongeren’ de beleidsorganisaties en bevoegde kabinetten uit de sectoren gezondheid, welzijn, jeugd en onderwijs samen in het Vlaams parlement. Het doel was te komen tot concrete voorstellen om een integrale aanpak inzake RSV te realiseren.

Inleiding

Deel 1. Literatuuroverzicht

Deel 2: Focusgroepen

Deel 3: Discussie

Deel 4: Conclusie