De invloed van de tendens van vermarkting op de job van de sociaal werker. Een onderzoek in de thuiszorgsector. (Liesbeth Hermans)

Met heel veel dank aan mijn begeleider, Denoix Kerger, voor de vele discussies en de zinvolle inzichten; aan mijn promotor, professor Berghman, voor de nuttige tips en aan Lieven, Esther en Linne voor het kritisch nalezen van deze masterproef.

In de samenleving vinden steeds meer kruisbestuivingen plaats tussen verschillende beleidsdomeinen zoals werkgelegenheid, zorg, ruimtelijke ordening en economie. Deze wederzijdse beïnvloeding is er altijd geweest, maar de laatste jaren is de aandacht voor samenwerking tussen deze domeinen toegenomen. Dit gaat waarschijnlijk ook gepaard met de overdracht van ideeën, technieken en modellen.

De veronderstelling die aan de basis ligt van deze masterproef is dat er ook sprake is van een wisselwerking tussen de private sector en de sociale sector. Waarbij de ene sector wordt aangestuurd door de vrije marktprincipes en gecorrigeerd door de overheid en de andere wordt aangestuurd door de overheid en gecorrigeerd door de vrije marktprincipes? Deze tendens wordt in tijdschriften zoals Alert en Tijdschrift voor welzijnswerk ‘vermarkting’ genoemd. In het kader van de opleiding tot master in sociaal werk en sociaal beleid gaat de belangstelling in dit onderzoek uit naar de effecten van vermarkting op de job van de maatschappelijk werker.

Het onderzoeksdomein waarbinnen dit wordt nagegaan, spitst zich toe op de thuiszorgsector omwille van een aantal tendensen. Mede door de vergrijzing en de wens van de bevolking om langer thuis te blijven, neemt de vraag naar zorg in de thuisomgeving alsmaar toe. In de thuiszorgsector zijn al jaren ook andere organisaties dan de overheid actief. Toch is er nood aan een uitbreiding van het thuiszorgaanbod. Verwacht wordt dat de dynamiek tussen de verschillende aanbieders van thuiszorg verandert onder invloed van een overname van ideeën, modellen en technieken uit de private sector.

Om een zicht te krijgen op dit onderwerp is er nood aan een literatuurstudie van waaruit er een probleemstelling en een aantal onderzoeksvragen kunnen worden geformuleerd. Vermarkting is een complex begrip en daarom wordt via reeds voldoende onderzochte concepten zoals marktwerking en liberalisering gepoogd een omschrijving te geven. Het begrip vermarkting zal vanuit verschillende invalshoeken worden belicht. Naast vermarkting worden in dit eerste deel ook de thuiszorgsector en enkele belangrijke ontwikkelingen in dit domein, zoals de invoering van een kwaliteitsdecreet en de dienstencheques, behandeld. Tot slot wordt een functieomschrijving gegeven van de maatschappelijk werker in de thuiszorgsector.

In een tweede deel worden de keuzes omtrent de onderzoeks- en waarnemingsmethode, de onderzoekspopulatie en de gebruikte vragenlijst gemotiveerd. Het verloop van de bevragingen, de beschrijving van de respondenten en hun organisaties en de analyse van de onderzoeksgegevens worden in een derde deel opgenomen. Ter afsluiting worden de belangrijkste vaststellingen uit het onderzoek van deze masterproef op een rijtje gezet.

In dit deel komt eerst de probleemformulering aan bod. Hierin worden de probleemstelling met de daaraan gekoppelde onderzoekshypothese en onderzoeksvragen toegelicht. De probleemstelling bestaat uit drie concepten die om een duidelijke omschrijving en afbakening vragen, namelijk vermarkting, thuiszorg en de job van de maatschappelijk werker.

Het uitgangspunt van de onderwerpkeuze is de vaststelling dat de werkomgeving van maatschappelijk werkers in Vlaanderen aan veel veranderingen onderhevig is. In deze masterproef wordt toegespitst op één verandering, namelijk vermarkting. Het gaat om een actuele tendens[1] in de sociale sector die wordt gekenmerkt door onder andere integrale kwaliteitszorg, zorg-op-maat, privatisering, effectiviteit, efficiëntie en commerciële dienstverlening. Aan de basis van onderstaande probleemformulering met de onderwerpkeuze liggen gesprekken met praktijkwerkers en een literatuuronderzoek.

In gesprekken met praktijkwerkers en berichtgeving in de media kwamen voornoemde tendensen regelmatig aan bod. Vanuit de veronderstelling dat deze begrippen met elkaar in verband staan en samen in een ruimer kader kunnen worden geschetst, werd op zoek gegaan naar een overkoepelend concept. Aanvankelijk werd hiervoor teruggegrepen naar de theorie rond marktwerking.

Recent onderzoek naar marktwerking in de sociale sector in Vlaanderen, verricht door onder andere Struyven[2], wijst uit dat ingaan op de stand van zaken met betrekking tot dit onderwerp overbodig is. Bij het zoeken naar relevant bronmateriaal komt echter wel de vraag naar boven welke binnen deze tendens de positie van maatschappelijk werkers is. Een eerste probleemstelling luidt dan ook als volgt: Welke zijn de uitdagingen, de valkuilen en de verbeteringen met betrekking tot marktwerking voor maatschappelijk werkers?

Verdere literatuurstudie maakt duidelijk dat er in Vlaanderen geen sprake is van een systeem van marktwerking. Toch zijn er ontwikkelingen die wijzen in de richting van marktwerking, zoals het Vlaamse decreet van 19 september 2003 betreffende publiek-private samenwerking (PPS). Een raadpleging van internet naar PPS in de welzijnssector levert slechts twee projecten op, met name Babyboomers Antwerpen en OCMW-rustoord Boortmeerbeek. Het zijn twee projecten ter uitbreiding van het aanbod aan woonzorgcombinaties. Naast dit decreet is er ook een aanbod van boeken over en opleidingen in ‘management in de welzijnssector’, waaronder ook één aan de Katholieke Universiteit Leuven[3]. De vraag blijft echter hoe deze ontwikkelingen kunnen worden benoemd.

In 1983 spreekt Achterhuis zich in zijn boek De markt van welzijn en geluk reeds uit over deze ontwikkelingen in Nederland. Hij schrijft dat men zich in de welzijnssector beweegt in de richting van een ‘nieuw denkmodel’ en een ‘nieuw begrippenkader’ dat wordt ontleend aan het bedrijfsleven (Achterhuis, 1983, pp. 84). Deze trend benoemt hij als welzijnsmarketing. De evolutie naar welzijnsmarketing blijkt echter moeilijk te omschrijven. Daarom werd verder literatuuronderzoek verricht.

In een artikel in het Tijdschrift voor Welzijnswerk gebruikt Carette[4] naar aanleiding van een onderzoek door het Centrum voor Ethiek en Zingeving in het welzijnswerk over ‘vermarkting’ (Carette, 2001, pp. 7). Hij reikt een aantal kenmerken van deze tendens aan die ten dele terug te vinden zijn in de omschrijving van de doelstellingen van marktwerking. Door het tendentieuze karakter van het begrip ‘vermarkting’, wordt gekozen voor een verandering van de probleemstelling: Welke zijn de consequenties van vermarkting in Vlaanderen voor het uitvoeren van de job van maatschappelijk werkers?

Doordat ‘de sociale sector’ een breed domein is, moet worden toegespitst op één sector. Professor Pacolet[5] wordt in het tijdschrift Weliswaar als volgt geciteerd: ‘Zorg wordt een fors groeiende markt de komende dertig jaar. Thuiszorg wordt dan ook de keuze van de komende regionale en federale verkiezingen’ (in Dupont, 2003, pp. 12). Bovendien bracht de dienstencheque-regeling in 2003 een belangrijke dynamiek op gang in deze sector. Dit had tot gevolg dat ook interim-kantoren, naast de reeds aanwezige thuiszorgorganisaties en OCMW’s, een potentiële speler werden op de thuiszorgmarkt. Door de recente ontwikkelingen in deze sector wordt de probleemstelling van deze masterproef verfijnt tot:

Welke zijn de consequenties van de tendens van vermarkting in de thuiszorgsector in Vlaanderen voor maatschappelijk werkers bij het uitvoeren van hun job?

In de thuiszorgsector is er mogelijks een tendens van vermarkting waar te nemen waarmee maatschappelijk werkers worden geconfronteerd. Waarschijnlijk vergen de ‘eisen van de markt’ een aantal aanpassingen in de uitvoering van hun job.

De probleemformulering vraagt om een omschrijving en afbakening van drie concepten namelijk vermarkting, de thuiszorgsector en de job van de maatschappelijk werker. In de eerste plaats is het belangrijk een beeld te krijgen van de historiek, de omschrijving van vermarkting en de belangrijke kenmerken. Wanneer dit helder is gesteld, zal worden overgegaan naar de definiëring en de wettelijke omkadering van de thuiszorgsector. Tenslotte wordt een omschrijving gegeven van de job van de maatschappelijk werker in de thuiszorgsector.

In dit deel worden na de historiek een aantal omschrijvingen van verschillende auteurs weergegeven. Deze zijn erg vaag en daarom wordt teruggegrepen naar reeds duidelijk omschreven en voldoende onderzochte begrippen. Het gaat hier over marktwerking, quasi-markten en liberalisme. Uit deze concepten worden een aantal kenmerken gedestilleerd om te komen tot een bruikbare werkdefinitie van dit onderwerp.

Fret[6] vertrekt in zijn bijdrage in Alert (2005, pp.39) vanuit de beschrijving van de ontwikkelingsfasen van de Nederlandse verzorgingsstaat door Van der Lans[7]. Hij past dit drie fasen-model toe op het welzijnsbeleid van de Vlaamse Gemeenschap. Waar in Nederland de verzuiling reeds startte net na de tweede wereldoorlog (Van der Lans, 2005, pp.22), kwam deze eerste fase in Vlaanderen pas op gang vanaf het einde van de jaren ’60 (Fret, 2005, pp.39). Kenmerkend waren de zuilsturing en de sterk christelijk, caritatief geïnspireerde zorginitiatieven. Deze traditionele instituties en de daaraan verbonden waarden en normen kregen stilaan minder impact op de levens van individuen. Dit had tot gevolg dat individuen steeds meer zelf verantwoordelijk werden geacht voor de referentiekaders en rolpatronen in hun leven. Deze tendens noemt Vandecasteele ‘detraditionalisering’, waarbij de nadruk kwam te liggen op autonomie en keuzevrijheid (2004, pp. 2). Waar het vroeger de zuilorganisaties waren die bijvoorbeeld instonden voor de opvang en ondersteuning van ouderen, kwam er steeds meer ruimte voor organisaties met een professionele inslag. De opkomst van professionals zorgde ervoor dat de zuildominantie steeds meer kritiek kreeg vanuit dit nieuwe gezichtspunt. Deze kritiek nam in die periode de vorm aan van sociale actie en uitte zich in nieuwe maatschappelijke initiatieven (Fret, 2005, pp. 39). Van der Lans noemt dit de fase van professionalisering (2005, pp. 22). Er ontstond tijdens deze fase van professionalisering als het ware een nieuwe zuil, waardoor het middenveld gaandeweg steeds meer werd gekenmerkt door pluralisme (Fret, 2005, pp. 40). Hun motivatie was niet van geestelijke, maar van professionele aard. Ingegeven door een stijgende zorgbehoefte van de bevolking nam na verloop van tijd de overheidsaandacht en -ondersteuning voor zorginitiatieven toe (Fret, 2005, pp. 40). De staat zal zich vanaf dan meer inmengen in de zorg- en hulpverleningsprogramma’s. Logischerwijs ging dit gepaard met de nood aan meer beleidsinformatie met betrekking tot de besteding van de middelen. Dit patroon wordt door Van der Lans beschreven als een evolutie naar verstaatsing (Van der Lans, 2005, pp. 22). Ook deze evolutie kende, aldus Van der Lans, een kentering. De vaststelling dat de behoeften en noden van een bevolking veranderen en verschuiven naar aanleiding van allerlei technologische, demografische, … evoluties, wekte het vermoeden dat deze niet meer alleen door de staat konden worden beantwoord. De erkenning dat een lokale overheid niet alle competenties en bronnen heeft om in te gaan op de onderling verbonden vragen vanuit de verschillende beleidsdomeinen lag hieraan ten grondslag (Osborne, 2000, pp. 9). De overheid wordt in de economie met andere woorden steeds minder opgevat als rechtstreekse speler, maar veeleer als organisator, regelgever en controleur (Leterme, pp. 5). Hier ontstaan de mogelijkheden voor een ‘zorgmarkt’. Deze markt zou vanuit een bepaalde optiek wel tegemoet kunnen komen aan de veranderende eisen van de individualiseringstendens, met name een toegenomen nadruk op keuzevrijheid en autonomie. De voorlopig laatste fase wordt door Van der Lans dan ook de fase van vermarkting genoemd.

Deze fase kan binnen de eerder begonnen ontwikkeling van een liberaal bestel worden geplaatst. Gruppelaar[8] wijst op twee mogelijke denkpistes die de kracht van dit liberaal bestel kunnen verklaren (Gruppelaar, 1998, pp. 35 – 36). De ene visie stelt dat de overheid steeds minder invloed uitoefent op het maatschappelijk leven vanuit de overtuiging dat het marktmechanisme het samenleven wel zal regelen. De andere gaat uit van een vrije marktmechanisme dat door de overheid moet worden gecorrigeerd. In deze visie wordt het vrije marktmechanisme gezien als een te temmen bedreiging voor het politieke verantwoordelijkheidsbesef en voor het individuele en collectieve welzijn (Gruppelaar, 1998, pp.36). De discussie over dit huidige politiek-maatschappelijk bestel dreigt hier, aldus Gruppelaar, te leiden tot een getouwtrek tussen meer of minder overheid en meer of minder markt. Toch wordt dit bestel echter niet gekenmerkt door meer of minder overheid, maar door de inrichting van diverse soorten van private en publieke samenwerkingsvormen (Gruppelaar, 1998, pp.36) waarin in beginsel zelfstandige individuen handelen (Zwart, 1998, pp.56 – 57). De overheid is in dit liberale bestel niet meer dan een instrument van de samenleving dat pluralisme stimuleert (Gruppelaar, 1998, pp.39). Met dit pluralisme worden individuen beschermd tegen groepsidentificatie enerzijds en anomie anderzijds (Gruppelaar, 1998, pp.47) en krijgen diezelfde individuen vanuit de idee van autonomie meer mogelijkheden om in vrijheid eigen keuzes te maken (Vandecasteele, 2004, pp. 2). Centraal staat de idee dat de staat de voorwaarden voor elke burger moet scheppen opdat deze zich maximaal kan ontplooien in respect voor zijn of haar medeburgers (Gruppelaar, 1998, pp.40). Om de voorwaarden voor een maximale ontplooiing van elk individu te kunnen garanderen heeft er doorheen de jaren een zeer diverse en precieze vervlechting van overheid en markt plaatsgevonden (Gruppelaar, 1998, pp.43). De kerntaken van de overheid vormen volgens Vlaams minister-president Leterme reeds tientallen jaren een punt van discussie (Leterme, pp.7) De vervlechting tussen overheid en markt wordt dan ook door Leterme erkend als de vervaging van de breuklijn tussen de openbare en de private sector. Hoewel ze elk hun eigen principes, structuur en dynamiek hebben, groeien ze steeds meer naar elkaar toe (Leterme, pp.16). Publiekprivate samenwerking is daarvan een resultaat. De taken en de omstandigheden geven hierbij de samenwerking van de publieke en de private sector vorm (Gruppelaar, 1998, pp.43), waarbij telkens de voor- en nadelen moeten worden afgewogen. De focus op samenwerking drukt uit dat er geen keuze dient te worden gemaakt tussen overheid of markt (Gruppelaar, 1998, pp.48).

Die keuze is volgens Gruppelaar eveneens niet aan de orde in de welzijnssector. Haar belangrijkste doel is immers: het organiseren en vitaliseren van autonome verbanden van burgers (Gruppelaar, 1998, pp.48). In het belang van het welzijnswerk en de burgers moet er dus in deze fase van vermarkting, een goed evenwicht zijn in de samenwerking tussen private organisaties en de overheid. Dit kluwen van zeer uiteenlopende organisaties met zeer diverse opvattingen, moet daarom worden gebruikt als instrument voor een maximale participatie van zoveel mogelijk burgers aan de samenleving.

Een drietal auteurs schrijven expliciet over het concept vermarkting, maar geven slechts een vage beschrijving. In wat volgt zullen deze omschrijvingen worden gepresenteerd. Alle zijn afkomstig uit artikels in Alert en het Tijdschrift voor Maatschappelijk Werk .

Een eerste omschrijving is afkomstig van Van der Lans. Hij benoemt vermarkting als een fase in de ontwikkeling van de verzorgingsstaat die volgt op de fase van professionalisering en verstaatsing (2005, pp. 22-23). Hierbij wordt onmiddellijk geduid op het tendentieuze karakter van dit concept. In de fase van professionalisering werd de verzorgingsstaat opgebouwd, waarbij vooral de zuilen een sturende kracht vormden. In de fase die daarop volgde werd de verzorgingsstaat uitgebouwd en werkte voornamelijk de staat sturend en ontstond een professionele elite. In een (voorlopig) laatste – en huidige – fase staat volgens Van der Lans de evolutie van marktsturing centraal. Dit gaat gepaard met een afbouw van de verzorgingsstaat. Notredame (2005, pp. 50) geeft, als aanvulling op Van der Lans, aan dat in die derde fase het neoliberalisme opkomt. Aangezien dit een erg geladen begrip is, opteert hij eerder voor het concept ‘vermarkting’. Dit betekent, aldus Notredame, een onomkeerbaar proces waarbij welzijnsorganisaties zich moeten proberen te positioneren en te profileren als spelers op de markt.

In zijn artikel in het Tijdschrift voor Welzijnswerk beschrijft Carette (2001, pp. 7) vermarkting (of ‘commercialisering’) van de hulpverlening als het niet langer lenigen door de overheid of door de vrije gesubsidieerde welzijnssector van welzijnsnoden. Er ontstaat een niet-gesubsidieerde private sector waar ‘hulp tegen één of andere vorm van betaling aan de hulpvrager wordt aangeboden’. Hij geeft aan dat de groei van het particuliere en commerciële aanbod in bepaalde domeinen toeneemt naarmate de vraag groter is dan het aanbod.

Samenvattend kan het als volgt worden verwoord: het gaat hier om een onomkeerbare evolutie waarbij de staat een andere rol krijgt toebedeeld en de markt, met meerdere –eventueel niet-gesubsidieerde – spelers, een instrument wordt om een antwoord te bieden op bepaalde welzijnsnoden. Deze spelers gaan zich op een andere manier dan voorheen moeten profileren en positioneren op die markt.

De voorgaande omschrijvingen vormen slechts een vaag uitgangspunt voor dit onderzoek. Daarom wordt hier ingegaan op voldoende onderzochte concepten waaruit kenmerken kunnen worden afgeleid die een aanknopingspunt kunnen vormen voor een operationaliseerbare definitie van vermarkting. Er zal worden ingegaan op de concepten marktwerking, quasi- of sociale markten, (neo-)liberalisering, privatisering, verzelfstandiging en verantwoordingsstijlen van goede zorg.

Het concept marktwerking kan een aanzet betekenen voor het definiëren van een aantal mogelijks te verwachten kenmerken van vermarkting. In de eerste plaats moet worden vermeld dat vermarkting, zoals beschreven door onder andere Van der Lans, een tendens is. Marktwerking in de publieke sector is daarentegen een allocatie-instrument. Struyven en zijn onderzoeksgroep definiëren marktwerking als:

Een alternatief instrument voor de allocatie van middelen in vergelijking met de meer vertrouwde instrumenten zoals het instrument van een eigen overheidsaanbod en het subsidie-instrument.

Marktwerking kan in zijn primaire betekenis begrepen worden als het overlaten van activiteiten aan de werking van de vrije markt (Struyven, 2002, pp.9). In deze context is het belangrijk de aanverwante concepten liberalisering, privatisering en verzelfstandiging aan te halen. Deze begrippen worden volgens Struyven makkelijk verward met marktwerking. Hij definieert liberalisering als het mogelijk maken van een markt met meerdere actoren (Struyven, 2002, pp. 8). Verzelfstandiging legt Struyven uit als het zelfstandig verlenen van diensten door een organisatie binnen de overheid, maar op een afstand van het beleidscentrum. De organisatie is dus nog steeds publiek (Struyven, 2002, pp. 8). Privatisering mag in die zin niet verward worden met verzelfstandiging. Bij het privatiseren van een publieke organisatie verandert de eigendomsstructuur en wordt ze bijgevolg een private onderneming (Struyven, 2002, pp. 8). Privatiseren betekent, volgens Thissen, daarom niet dat de overheid zich ontrekt aan haar zorgplicht. Het is mogelijk dat de uitvoering wordt geprivatiseerd en de verantwoordelijkheid niet (Thissen in Yüksel, 2004, pp.37). De verwarring van deze fenomenen met marktwerking ontstaat makkelijk omwille van hun relatie tot marktwerking. Struyven onderscheidt marktwerking als centraal concept, met de drie andere als voorwaarden. Hij stelt dat volledige privatisering geen noodzakelijke voorwaarde is voor marktwerking, zolang er concurrentie mogelijk is tussen de aanbieders en wanneer er een grotere keuzevrijheid voor de klant ontstaat. Liberalisering daarentegen is volgens Struyven wel een noodzaak omdat liberalisering de mogelijkheid creëert voor private aanbieders om de markt te betreden. Op deze markt moeten alle aanbieders op gelijke voet worden behandeld. Om dit te garanderen, gaat marktwerking meestal ook samen met het verzelfstandigen van de publieke aanbieder(s).

De keuze voor de toepassing van het marktprincipe is gebaseerd op zowel pragmatische als ideologische argumenten. Watts stelt dat op pragmatisch vlak kan worden geargumenteerd dat marktkrachten te verkiezen zijn boven bureaucratische procedures, omdat ze meer kosteneffectief zouden zijn (in Bartlett, Jennifer, Roberts, & Le Grand, 1998, pp. 239). Het uitgangspunt is dat de coördinatie en de allocatie van middelen efficiënter gebeurt door de markt dan door de overheid. Op ideologisch vlak wordt het marktprincipe gezien als een grotere garantie voor het respecteren van de individuele vrijheid, het dienen van de noden van de gebruiker in plaats van die van de aanbieder en het verhogen van het aantal keuzemogelijkheden (Watts in Bartlett, e.a. 1998, pp. 239). Waar Watts en Goodin vooral het accent leggen op het verruimen van de keuzevrijheid van de burger, vult Plug aan dat marktwerking ook zou leiden tot meer efficiëntie, lagere prijzen, klantgerichtere producten en meer innovatie (Plug, 2003, pp. 13). Struyven stelt dat de kwaliteit hierdoor ook zal toenemen (2004, pp. 9). Deze voordelen zouden kunnen worden bereikt via de effecten van competitie en de aanwezigheid van financiële prikkels (Watts in Bartlett, e.a. 1998, pp. 239).

Net als bij de ‘klassieke’ vrije markt kan de markt in de sociale sector echter niet worden gezien als volledig vrij. Een vrije markt veronderstelt basisassumpties die in realiteit slechts bij benadering voorkomen. Zo zullen bepaalde goederen zoals kwalitatieve gezondheidszorg, slechts op de markt worden aangeboden indien aanbieders daartoe worden ondersteund. De verdedigers van de vrije marktprincipes zien deze publieke goederen echter niet als een noodzakelijk kwaad en beseffen dat sommige goederen verplicht moeten worden aangeboden omdat ze door iedereen worden gewaardeerd. De kost van deze goederen zou echter voor individuele burgers zo hoog zijn dat niemand er spontaan voor zou betalen (Watts in Bartlett, e. a., 1998, pp. 241). Om deze goederen te financieren en te beschermen, wordt ook bij marktwerking in de sociale sector een sturende en richtingaangevende overheid verondersteld.

Zoals deze uiteenzetting reeds doet vermoeden, veronderstelt marktwerking niet de vraag ‘overheid of markt’. Het is belangrijker op zoek te gaan naar een juist evenwicht tussen markt en overheid, waardoor het aanbod ruimer en de kwaliteit beter worden. De overheid zal hierbij moeten toezien op de kwaliteit van het zorgaanbod (Verdeyen, & Van Buggenhout, 2003, pp. 10). De levering van de goederen en diensten moet volgens de voorstanders van marktwerking moet echter wel verlopen via het marktprincipe. In de context van hulp- en dienstverlening kan daarom worden gesproken over quasi-markten (Struyven, 2004, pp.7), sociale markten (Davies in Bartlett, e.a., 1998, pp. 241) of gereguleerde marktwerking (Breda, Schoenmaekers, Landeghem, & Vandervelden, 2005, pp. 56).

Wanneer over marktwerking wordt gesproken in de publieke dienstverlening, maakt men vaak gebruik van het concept quasi- of sociale markten. Deze markten vertonen aan de aanbod- en de vraagzijde zowel gelijkenissen als verschillen met private markten die meer volgens de vrije marktprincipes werken. Aan de aanbodzijde kenmerkt een quasi-markt zich in de eerste plaats door de aanwezigheid van concurrentie. Het ‘monopolistische’ aanbod van de staat wordt bij de overgang naar een vrije markt vervangen door een aanbod door competitieve onafhankelijke aanbieders (Le Grand, & Bartlett, 1993, pp.10). Deze onafhankelijke aanbieders zijn echter niet per definitie private ondernemers. Dit heeft tot gevolg dat mede omwille van de aanwezigheid van zowel private, non-profit en publieke organisaties de competitie tussen de aanbieders niet verloopt zoals in andere markten, met name gedreven door het winstmotief. Ten tweede zijn de middelen die op quasi-markten door de subsidiërende overheid ter beschikking van de aanbieders worden gesteld, min of meer blijvend. Dit heeft tot gevolg dat de totale vraag aan hulp- en dienstverlening door de overheid zich slechts verplaatst tussen de verschillende aanbieders (of uitvoerders). Tenslotte is er ook een verschil aan de vraagzijde (Le Grand, e.a., 1993, pp.10). In de meeste situaties zal een opdrachtgevende overheid, of organisatie aangeduid door de overheid, in naam van de uiteindelijke klant optreden en niet de individuele klant zelf (Struyven, 2004, pp.7). Het is de overheid die de vraag stelt aan de aanbieders. Deze verzorgen in onderlinge concurrentie vervolgens een aanbod waaruit de klant kan kiezen.

Peter Vincent-Jones en Andrew Harries maken een onderscheid tussen ‘harde’ en ‘zachte’ quasi-markten. Zij omschrijven harde quasi-markten als markten die een geïdealiseerde handelsgeest hanteren, zoals deze voorkomt in de meest zuivere vorm in de private sector. Aangezien vertrouwensrelaties en samenwerkingsverbanden de potentiële efficiëntiewinsten reduceren, worden deze in harde quasi-markten ondergeschikt gesteld aan commerciële relaties en competitie (in Bartlett, e.a., 1998, pp. 5). De auteurs pleiten in het geval van de sociale sector echter voor zachte quasi-marktstructuren, waar netwerken een kader scheppen voor coöperatieve lange termijncontracten. Deze verbanden verhogen volgens hen de efficiëntiewinsten van een quasi-markt. Daarbij mogen volgens Le Grand en Estrin in zachte quasi-markten de ‘sociale doelen’ niet uit het oog worden verloren (in Bartlett, e.a., 1998, pp.241). Quasi-markten moeten met andere woorden een grotere inkomensgelijkheid, gezondheidszorg, status en macht verzekeren, ervoor zorgen dat iedereen toegang krijgt tot het lenigen van de basisnoden en voorkomen dat zwakkeren worden uitgebuit door machtigen.

Struyven gebruikt in zijn theorie over marktwerking een meer instrumentele definiëring van liberalisering. Hij focust meer op het aspect van de markt als allocatiemiddel en definieert liberalisering als het mogelijk maken van een markt met meerdere actoren (Struyven, 2002, pp. 8). Ter aanvulling van deze definitie, werd op zoek gegaan naar auteurs die liberalisering meer als een evolutie of stroming beschrijven. Deze werden gevonden bij Van der Lans en Barker en worden in dit deel gepresenteerd.

In zijn aanvulling op het fasemodel van Van der Lans maakt Notredame de opmerking dat in de fase van vermarkting het neoliberalisme opkomt (2005, pp. 50). Hoewel marktwerking en vermarkting niet mogen worden verward, valt toch op dat met beide concepten termen als liberalisering, liberalisme en neoliberalisme worden geassocieerd. In dit onderdeel worden deze termen toegelicht.

De waarschuwing van Barker in zijn Social Work Dictionary voor het onvoorzichtig gebruik van de term liberalisme noodzaakt de weergave van een aantal omschrijvingen van verschillende auteurs (2004, pp. 75). Hier en daar worden andere accenten gelegd of aanvullingen gemaakt. De term liberalisme is zeer contextgevoelig en heeft de laatste decennia enkele veranderingen doorgemaakt voor wat betreft de doelen en oriëntatie (Barker, 2004, pp. 75).

In de social work dictionary maakt Barker een onderscheid tussen het klassiek liberalisme, het neoliberalisme en het liberalisme. Barker omschrijft het klassiek liberalisme als de socio-politieke ideologie die ijvert voor een grote persoonlijke vrijheid, een gelimiteerde overheidscontrole, een ‘vrije onderneming’-systeem en een geloof in mensenrechten (2004, pp. 75). Deze omschrijving lijkt min of meer overeen te komen met die van Zwart. Hij definieert liberalisme als een bepaalde manier om het maatschappelijk verkeer te reguleren (1998, pp.55). Hierbij gaat het individu vooraf aan de gemeenschap en gaat zelfstandigheid vooraf aan afhankelijkheid. De idee van een vrije markt zou op het eerste zicht deze vereisten kunnen inwilligen. Toch ruimde, sinds het begin van de 20^e eeuw, de klassieke visie van onder andere Locke[9] voor een groot deel plaats voor een andere visie, waarin de overheid het meest geschikte middel is om die individuele vrijheid te beschermen. Barker omschrijft liberalisme als een socio-politieke oriëntatie die de nadruk legt op de ontwikkeling en de kansen van de hele bevolking en in het bijzonder die van kansengroepen. Deze ontwikkeling en kansen moeten worden gegarandeerd via economische, onderwijs- en sociale programma’s die de overheid in principe reguleert en bestuurt (2004, pp. 249). De regulering en besturing door de overheid moet volgens Gruppelaar vorm krijgen via het proces van democratische machtsvorming, machtsuitoefening en controle. Hierdoor vindt er een spreiding van macht en burgerlijke vrijheden plaats (Gruppelaar, 1998, pp. 36). Dit proces zou ook de ontwikkeling en het bewaken van de kansen van minderheidsgroepen moeten garanderen.

Zoals eerder gezegd, merkt Notredame op dat in de fase van vermarkting het neoliberalisme opkomt. Neoliberalisme wordt door Barker omschreven als een herziening van enkele aspecten van de eerder vernoemde traditionele, liberale filosofieën en visies. Dit heeft tot gevolg dat er verschillende neoliberale visies zijn ontstaan. Toch worden deze meestal omschreven als filosofieën die hun traditionele liberale visie hebben verlaten en in tegenstelling tot die visies minder geneigd zijn directe welvaartsuitkeringen en gelijkaardige programma’s te promoten (Barker, 2004, pp. 293). Het neoliberalisme gaat niet zoals het liberalisme uit van het geassocieerde individu, maar van het volstrekt uit eigenbelang handelend, autonome individu (Zwart, 1998, pp.62). Die individuen worden, aldus Zwart, voortdurend door het neoliberalisme opgeroepen zich aan te passen aan het nieuwe economische regime. De samenleving mag geen gemeenschappelijke doelstellingen hebben, de overheid treedt terug en de mechanismen van de markt regelen het samenleven. Om in de neoliberale samenleving te passen, moet het individu zich gedragen als consument en ondernemer. Bij deze tendens lijkt de verzorgingsstaat te worden afgebouwd en vindt gelijktijdig de uitbouw van een zorgmarkt met meerdere actoren plaats.

Pols[10] beschrijft drie stijlen op basis waarvan goede zorg kan worden verantwoord. Twee van deze stijlen sluiten aan bij het marktdenken en worden daarom hier gepresenteerd met als doel een tegengewicht te bieden aan de voorgaande theorieën die meer vanuit economisch standpunt ontwikkeld werden. Het onderzoek van Carette dat werd uitgevoerd in 1997 in opdracht van het Centrum voor Ethiek en Zingeving, wordt hier gekoppeld aan de bevindingen van Pols. Carette verrichtte onderzoek naar de feitelijke moraal en de feitelijke zingeving binnen het welzijnswerk (Carette, 2001, pp.5). Hiervoor werden welzijnwerkers bevraagd. Pols onderscheidt in haar bijdrage in Alert drie stijlen voor het verantwoorden van goede zorg.

Pols wijst op het gevaar van het verdwijnen van de professional als deskundige omdat de markt ervoor zorgt dat bepaalde kwesties relevant worden en andere onbelangrijk (2005, pp. 42). Het expliciteren van drie stijlen van verantwoorden van goede zorg, creëert de mogelijkheid te reflecteren over wat goede zorg is in een periode waarin sprake is van een evolutie naar vermarkting. De komst van een marktlogica zou volgens haar het verschil tussen de stijlen vertroebelen.

In een eerste stijl leggen welzijnswerkers de focus op effectiviteit van de zorg waarbij dit in de praktijk vaak wordt gekoppeld aan doelmatigheid en efficiëntie (Pols, 2005, pp. 43). Een aantal respondenten in het onderzoek van Carette maken een gelijkaardige bedenking: hulpverlening zou steeds meer in modules of opgesplitste stappen verlopen (2001, pp. 6). Deze toenemende taakgerichtheid zou een mensgerichte benadering in de weg kunnen staan. De ondervraagden uitten hun bezorgdheid over het steeds functioneler worden van de hulpverleningsrelatie. Hierbij zou de specifieke professionele bekwaamheid primeren en moet de hulpverlener een uitgebreid scala aan methodische vaardigheden bezitten. De welzijnswerkers merken bovendien op dat er een tendens van objectivering van de hulpverleningsrelatie plaatsvindt. In de literatuur met betrekking tot marktwerking wordt de nadruk gelegd op de objectief meetbare meerwaarde van hulpverleningstrajecten (Le Grand, e.a., 1993, pp.83). Aangezien de kopende overheid geen gelijke toegang heeft tot de informatie die de aanbieders hebben met betrekking tot de kwaliteit en de kwantiteit van hun diensten, gaat de overheid een contract aan met de dienstverleners. In België kan de overheid inzicht krijgen in de hoeveelheid geleverde diensten en de kwaliteit ervan via bijvoorbeeld kwaliteitshandboeken en jaarverslagen, geschreven door de betreffende diensten. De overheid zal moeten beschikken over meetinstrumenten die de werkelijke kwaliteit en kwantiteit van de geleverde diensten kunnen weergegeven. Indien ze die niet heeft zal ze het risico ‘minder inspanningen te kopen dan waarvoor ze betaalt’. Bovendien zal ze via die meetinstrumenten ook een onderscheid kunnen maken tussen aanbieders met een hoge en aanbieders met een lage kwaliteit. Naar aanleiding van de overheidsbehoefte ‘te willen weten en meten’, moeten hulpverleners volgens de geïnterviewden steeds meer in staat zijn de objectiveerbare oorzaken van een ‘onwelzijnsituatie’ in kaart te brengen en te beheersen. Dit zou gebeuren door middel van standaardmodellen en goed georganiseerde en geordende handelingen en resultaten die te meten en te becijferen zijn (Carette, 2001, pp.7).

In een tweede stijl van verantwoorden van goede zorg wordt de focus gelegd op de autonomie van de cliënt (Pols, 2005, pp. 43). Het marktprincipe van een groeiend aantal keuzemogelijkheden en klantgerichte producten sluit hierbij aan. De welzijnswerkers uit het onderzoek van Carette ervaren dat de professionele bekwaamheid, met name datgene wat men via opleiding en bijscholingen leert, steeds dominanter wordt (2001, pp. 6). Hulpverlening lijkt volgens de bevraagden steeds meer een neutrale vorm van dienstverlening te worden, waarbij de ‘gebruikers’ zelf wel weten wat ze met die hulpverlening willen doen en bereiken (Carette, 2001, pp. 8).

Tegenover de twee voorgaande stijlen plaats Pols een derde stijl van verantwoorden van goede zorg (2005, pp. 47). Professionals leggen het verantwoorden van goede zorg in de praktijk van het uitvoerend werk zelf. Er wordt in deze stijl gepleit voor een ‘contextueel verantwoorden’. Hiermee wordt bedoeld dat de professional telkens naar de zorgcontext en de cliënt gaat kijken om af te wegen wat op dat ogenblik goede zorg is. Deze vorm van ‘goede zorg’ lijkt niet altijd binnen de logica van de markt te passen. Cliënten zullen samen met hun hulpverlener soms zeer ineffectieve keuzes maken. Het zorgend handelen wordt steeds in het perspectief van voorgaande gebeurtenissen geplaatst. Deze stijl van verantwoorden is echter zeer moeilijk te vatten in regels en procedures en is bijgevolg ook zeer moeilijk te toetsen op effectiviteit (Pols, 2005, pp. 48).

In haar artikel wijst Pols op de mogelijk gespannen verhouding tussen de verschillende vormen van verantwoorden. De doelstellingen van de verschillende stijlen vragen immers verschillende werkwijzen in de praktijk. Bij de komst van een marktlogica kan niet zonder meer worden aangenomen dat één manier van definiëren van wat goede zorg is, dominant zou zijn. Een mensgerichte benadering sluit volgens Carette een taakgerichte benadering niet uit, maar veronderstelt ze (2001, pp.9). De objectiveerbare oorzaken van een ‘onwelzijnssituatie’ moeten worden blootgelegd zodat de mensgerichte benadering een aanhechtingspunt heeft. Om mensen te kunnen helpen, is immers minstens enige (zakelijke) bekwaamheid vereist, die door scholing of via ervaring verworven wordt. Daarom moet worden gepoogd om datgene wat goed gaat, cijfermatig te tonen. Aansluitend moet steeds de dialoog worden gevoerd over de vraag of dat datgene wat wordt gedaan ook het goede is (Burssens, Goris, Melis, & Vettenburg, 2005, pp.68). Burssens e.a. wijzen dan ook terecht op de noodzaak aandacht te hebben voor de negatieve neveneffecten, en dus bredere effecten op individuen en de samenleving, van ‘goede resultaten’. Door een eenzijdige korte termijn focus op het efficiënt inzetten van (schaarse) middelen bestaat de mogelijkheid dat de oorspronkelijke doelstellingen van de zorg naar de achtergrond worden verdrongen. Struyven wijst net zoals Burssens e.a. op het gevaar van afroming bij de introductie van een marktlogica (2002, pp. 168). Burssens e.a. stellen dat een eenzijdig begrepen management- en/of kwaliteitsdenken de besteding van gemeenschapsmiddelen kan vervormen (2005, pp. 73). Aanbieders gaan die eenvoudig meetbare doelstellingen kiezen die succes – en dus ook middelen – garanderen. Succes wordt bij dit soort doelstellingen behaald door de ‘makkelijke gevallen’ uit te selecteren voor zorg- en hulpverleningsprogramma’s. De makkelijke gevallen worden met andere woorden afgeroomd. In die zin is het belangrijk dat doelstellingen niet alleen op basis van meetbare resultaten worden geformuleerd, maar aanvullend ook op basis van een debat over waarden, belangen en overtuigingen (Burssens,e.a. 2005, pp. 73).

In voorliggende masterproef is het uitgangspunt dat geen van de drie stijlen van verantwoorden van goede zorg volledig dominant is in thuiszorgorganisaties. Hoogstwaarschijnlijk worden ze gecombineerd en wisselen ze elkaar af, waardoor er, net zoals Pols stelt, een spanning zal zijn tussen de verschillende vormen van definiëren van wat goede zorg is.

Op basis van een aantal aspecten van voorgaande concepten die in verband kunnen worden gebracht met vermarkting van de sociale sector, wordt hier een concretere omschrijving van vermarkting gegeven:

Vermarkting is een evolutie waarbij het aantal verschillende actoren op de zorgmarkt stijgt met de intrede van competitie of concurrentie tot gevolg. Hoewel deze niet zijn ingegeven door een winstmotief, zullen de publieke en particuliere non-profit spelers zich op deze zorgmarkt anders moeten gaan positioneren en profileren. Toch wordt de markt in de sociale sector nog steeds gekenmerkt door netwerken, vertrouwensrelaties en samenwerkingsverbanden die, meer dan het winstmotief, de efficiëntiewinsten van de sector verhogen. Het winstmotief zal in de sociale sector ook niet voor de nodige prikkels zorgen om te komen tot de volgende doelstellingen: een hogere kosteneffectiviteit, meer kwaliteit, grotere individuele keuzevrijheid, vraagsturing, klantgerichte producten en meer keuzemogelijkheden. Er is hier een veranderende rol voor de overheid weggelegd die veeleer regulerend, richtingaangevend, controlerend en subsidiërend van aard is. Zij zal het aanbod en de netwerken tussen de verschillende spelers zo moeten reguleren dat de eerder genoemde doelstellingen kunnen worden bereikt. De controle op het naleven van reguleringen en het bereiken van vooropgestelde doelstellingen, vraagt dan ook om hanteerbare meetinstrumenten.

Deze definitie wordt als basis gebruikt bij het opstellen van de vragenlijst voor de respondenten in deze masterproef.

In dit onderdeel wordt op basis van het wettelijk kader een definiëring gegeven van thuiszorg om zo het onderzoeksdomein af te bakenen. Daarna worden twee recente ontwikkelingen die een belangrijke impact hebben op de thuiszorgsector besproken, namelijk het kwaliteitsdecreet en de dienstencheques.

Artikel 2 van het thuiszorgdecreet omschrijft thuiszorg als ‘de hulp- en dienstverlening die er specifiek op gericht is de gebruiker te handhaven in zijn natuurlijke thuismilieu’. Dit moet gebeuren door het aanbieden en realiseren van zorg op maat, zodat zelfzorg en/of mantelzorg kan worden behouden, ondersteund of hersteld. De gebruiker van thuiszorg is ‘iedere natuurlijke persoon die vanuit een bepaalde nood een beroep doet op de thuiszorg’. Onder thuiszorg vallen huishoudelijke hulp, boodschappendienst, mindermobielen-centrale, strijkdienst, oppasdienst, warme maaltijden en gezinszorg. Het decreet omschrijft gezinszorg als een voorziening die persoonsverzorging, huishoudelijke hulp of schoonmaakhulp (al dan niet op basis van een samenwerkingsverband) en de algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning en begeleiding, die met deze persoonsverzorging en huishoudelijke hulp verband houden, aanbiedt.

Artikel 18 van het decreet stelt dat de georganiseerde thuiszorg een aantal werkingsprincipes dien in acht te nemen. In de eerste plaats moet de thuiszorg gevraagd en aanvaard zijn door de gebruiker (of eventuele mantelzorgers). Hierbij is het belangrijk dat het ‘thuiszorgpakket’ rekening houdt met de mogelijkheid tot zelfzorg en de zelfredzaamheid van de gebruiker en zijn mantelzorgers, zonder de draagkracht van deze partijen uit het oog te verliezen. Bij het inschatten van deze mogelijkheid moet worden gekeken naar de hele zorgsituatie en naar de eventuele aanwezigheid van een verhoogd risico op verminderde welzijnskansen. Bovendien moet de persoonlijke autonomie en zelfverantwoordelijkheid van de gebruiker en zijn mantelzorgers worden gevrijwaard, ondersteund en gestimuleerd. In de tweede plaats moet er aandacht zijn binnen de hulpverleningsrelatie voor de persoonlijke levenssfeer, de ideologische en filosofische en godsdienstige overtuiging van de gebruiker en de mantelzorgers.

Een organisatie die voorziet in thuiszorg wordt door artikel 2 in het thuiszorgdecreet omschreven als ‘een welzijnsvoorziening die zich tot doel stelt één of meerdere vormen van thuiszorg, zoals beschreven in het decreet, aan te bieden en/of te organiseren’. Erkende organisaties voor thuiszorg moeten jaarlijks een bepaald aantal uren dienst- en hulpverlening leveren. Dit urencontingent wordt hen opgelegd door de Vlaamse overheid.

Het is belangrijk een aantal actuele ontwikkelingen in de thuiszorgsector te vermelden en toe te lichten. Zij kunnen in de eerste plaats de evolutie met betrekking tot vermarkting in deze sector beïnvloeden en bieden in de tweede plaats een zicht op de achtergrond waartegen de antwoorden van de respondenten kunnen worden geplaatst.

Het decreet van 29 april 1997 inzake de kwaliteitszorg in de welzijnsvoorzieningen werd geconcretiseerd in het ministerieel besluit van 30 november 1999 inzake de kwaliteitszorg in de diensten voor Gezinszorg.

Artikel 4 van het kwaliteitsdecreet verplicht de erkende voorzieningen ertoe een kwaliteitsbeleid te ontwikkelen dat erop gericht is de kwaliteit van de aangeboden hulp- en dienstverlening op een systematische wijze te bepalen, te plannen, te verbeteren, te beheersen en te waarborgen. Het kwaliteitsbeleid heeft enerzijds betrekking op het verstrekken van hulp- en dienstverlening. Anderzijds is het ook gericht op het verbeteren van de doeltreffendheid, de doelmatigheid en de continuïteit van die aangeboden hulp- en dienstverlening en de organisatiewerking. In artikel 5 wordt aangegeven dat het kwaliteitsbeleid moet worden geconcretiseerd in kwaliteitszorg, gebruik makend van een kwaliteitssysteem en een kwaliteitsplanning. Deze moeten schriftelijk worden vastgelegd in een kwaliteitshandboek dat minimaal een aantal elementen moet bevatten. Het gaat hier onder meer over de voorstelling van de voorziening, de opbouw en de structuur van de documentatie, de missie, de objectieven en de waarden, een beschrijving van het kwaliteitssysteem en de aanwijzing van de verantwoordelijke voor het kwaliteitsbeleid. In artikel 2 van het ministerieel besluit worden deze elementen specifiek voor de thuiszorg beschreven. Voor wat betreft het kwaliteitssysteem verplicht artikel 3 onder andere het weergeven van de organisatiestructuur, de interne overlegorganen, het overzicht van de deelname aan externe overlegorganen en de beschrijving van de procedures. Deze procedures handelen onder andere over het implementeren van gebruikersklachten, kwaliteitsverbetering, het bekendmaken van het hulp- en dienstverleningsaanbod, het uitvoeren, het evalueren en het bijsturen van het hulpverleningsplan. Het verplichten van een kwaliteitssysteem en een kwaliteitsplanning heeft tot gevolg dat de dienst- en hulpverlening meer continu verloopt en dat de kwaliteit overzichtelijker kan worden bewaakt.

De dienstencheques werden enerzijds ingevoerd als een tewerkstellingsmaatregel voor werklozen en laaggeschoolden en anderzijds als een alternatief voor zwartwerk in de huishoudelijke sfeer. Door de lage prijs, de aard van de doelgroep en het type werk kunnen de dienstencheques worden gezien als een concurrentiële maatregel voor de poetsdiensten van thuiszorgvoorzieningen. Dit heeft voor een belangrijke dynamiek gezorgd in de thuiszorgsector die aansluit bij de tendens van vermarkting. Daarom wordt kort het wetgevend kader, de doelgroep en het type tewerkstelling geschetst.

De wetgeving omtrent de dienstencheques heeft al een aantal wijzigingen ondergaan. Hier zal worden weergegeven hoe de stand van zaken op het ogenblik van de bevraging van de respondenten is. Hoewel de wetten reeds geschreven werden in 2001, werd de dienstenchequeregeling pas ingevoerd in 2003.

Artikel 2 van de wet van 20 juli 2001 omschrijft de dienstencheque als ‘het betaalmiddel uitgegeven door een uitgiftebedrijf, waarmee de gebruiker, met de financiële steun van de Staat in de vorm van een consumptiesubsidie, een prestatie van buurtwerken of buurtdiensten kan vergoeden die door een erkende onderneming wordt geleverd’.

De gebruikers van dienstencheques zijn particulieren die hun domicilie in België hebben. Zij kunnen met de dienstencheques activiteiten betalen die inspelen op individuele, persoonlijke of familiale noden en die betrekking hebben op thuishulp van huishoudelijke aard. Deze activiteiten hebben al dan niet een handelskarakter. Artikel 1 van het koninklijk besluit van 12 december 2001 concretiseert de thuishulp. De activiteiten kunnen zowel binnen als buiten het huis van de gebruiker worden verricht. Binnen het huis mogen de werknemers de woning schoonmaken, wassen en strijken, kleine occasionele naaiwerken doen en maaltijden bereiden. De activiteiten buiten het huis houden de volgende in: boodschappen doen, begeleid vervoer van personen met beperkte mobiliteit, strijken en kleine occasionele verstelwerken. Op dit ogenblik kosten de dienstencheques € 6,70 en is er een fiscaal voordeel van 30% van toepassing.

De dienstverlening die via dienstencheques kan worden ingekocht, wordt geleverd door werknemers van door de Federale Overheid erkende bedrijven. Deze ondernemingen kunnen schoonmaak- en interimbedrijven, VZW's, ziekenfondsen, PWA's, OCMW's, ondernemingen met een sociaal doel en zelfstandige werkgevers die arbeiders aanwerven, zijn.

Het doel van de introductie van dienstencheques is in de eerste plaats werkgelegenheid creëren voor onder meer laaggeschoolden en werklozen. De werknemers die via dienstencheques tewerkgesteld zijn, worden in twee categorieën opgedeeld. De werknemers van categorie A hebben een arbeidsovereenkomst dienstencheques en hebben tijdens de tewerkstelling recht op een werkloosheidsuitkering, op een leefloon of op financiële sociale hulp. De werknemers van categorie B hebben eveneens een ‘arbeidsovereenkomst dienstencheques’, maar behoren niet tot categorie A.

Er is in de thuiszorg een zekere overlapping waar te nemen tussen de gezinszorg en de poetshulp aangeboden door welzijnsvoorzieningen en de diensten die worden geleverd door erkende ondernemingen via dienstencheques. Alle diensten, uitgezonderd verzorgende, mogen ook worden aangeboden door werknemers met een ‘arbeidscontract dienstencheques’.

Met betrekking tot de probleemstelling is het ook belangrijk een duidelijke functieomschrijving te geven van de job van de maatschappelijk werker in de thuiszorgsector. De meeste maatschappelijk werkers in de thuiszorgsector zijn verantwoordelijk voor het plannen en opvolgen van de dienstverlening voor onder andere gezinszorg, huishoudhulp en poetshulp binnen een bepaalde regio. Deze functie wordt echter niet alleen door maatschappelijk werkers ingevuld, maar ook soms door sociaal verpleegkundigen, psychologen of pedagogen. Zij zijn de spilfiguren tussen de cliënt, de verzorgenden en poetshulpen en het management. Eén van hun hoofdtaken is de verantwoordelijkheid dragen voor het contact met de cliënten. In een eerste kennismaking gebeurt dit via een huisbezoek. Hier wordt nagegaan wat de noden en behoeften zijn van de cliënt. Deze vormen het uitgangspunt voor de afstemming van de dienst- en hulpverlening in een cliëntdossier. Verder geven zij ook leiding aan een ploeg verzorgenden of poetshulpen. In de eerste plaats betekent dit het opmaken van een algemene werkplanning waarin de verschillende uurroosters van de verzorgenden en poetsvrouwen op elkaar en op de vragen van cliënten worden afgestemd. Daarnaast ondersteunen zij ook hun verzorgenden en poetsvrouwen in hun werksituatie en eventuele moeilijkheden die daarmee samenhangen.

Aan het begin van dit deel worden het onderzoeksdoel, de hypothese, de probleemstelling en de onderzoeksvragen voor alle duidelijkheid herhaald. Vervolgens worden het onderzoekstype, de waarnemingsmethode en de onderzoekspopulatie waarvoor werd geopteerd, beschreven en verantwoord.

De hypothese van waaruit het onderzoek in deze masterproef vertrekt, is: in de thuiszorgsector is er mogelijks een tendens van vermarkting waar te nemen waarmee maatschappelijk werkers in hun job worden geconfronteerd. Waarschijnlijk vergen de ‘eisen van de markt’ een aantal aanpassingen in de uitvoering van hun job. Deze hypothese dient als basis voor de probleemstelling die zich specifiek toespitst op de thuiszorgsector. De probleemstelling luidt dan ook als volgt: welke zijn de consequenties van de tendens van vermarkting voor maatschappelijk werkers in de thuiszorgsector in Vlaanderen bij het uitvoeren van hun job?

Deze probleemstelling werd opgedeeld in drie deelvragen die elk aan bod kwamen in de bevraging van de respondenten. Eerst werd nagegaan welke kenmerken van vermarkting voorkomen in de thuiszorgsector in Vlaanderen. Indien de respondenten de aanwezigheid van aspecten van vermarkting aangaven, werd vervolgens verder gevraagd welke de consequenties hiervan zijn voor de maatschappelijk werkers bij het uitvoeren van hun job. Tot slot werd nagegaan hoe maatschappelijk werkers omgaan met deze consequenties. Niet alle respondenten konden antwoorden op deze laatste vraag aangezien zij zelf geen maatschappelijk werker zijn of zijn geweest. Dit was het gevolg van de keuze voor het bevragen van leidinggevenden en zal verderop in dit document worden toegelicht.

De literatuurstudie wees uit dat slechts zeer weinig specifiek onderzoek bestaat naar de houding van maatschappelijk werkers ten aanzien van een tendens van vermarkting. Daarom werd in deze masterproef niet gekozen voor kwantitatief onderzoek, maar wel voor kwalitatief onderzoek. Een explorerende werkwijze laat toe om respondenten uit de praktijk aan het woord te laten voor wat betreft de aanwezigheid van vermarkting of aspecten ervan. Vervolgens kon naar aanleiding van die resultaten ingegaan worden op wat volgens hen de consequenties hiervan zijn voor maatschappelijk werkers.

De antwoorden op de onderzoeksvragen werden verzameld op basis van diepte-interviews. Er werd voor diepte-interviews gekozen omdat in de eerste plaats moest worden afgetoetst of de aspecten eigen aan vermarkting en uitgewerkt in de werkdefinitie, alle voorkomen in de thuiszorgsector. Door middel van diepte-interviews kan het bestaan hiervan worden getoetst. In de tweede plaats was ook niet duidelijk of deze kenmerken ook aanwezig zijn zoals beschreven in de literatuurstudie. Diepte-interviews laten dus toe deze onzekerheden op te vangen en de vragen op het moment van het vraaggesprek bij te stellen naar aanleiding van de antwoorden van de respondenten. In de derde plaats kan ook tijdens het interview worden ingegaan op onderwerpen die voordien over het hoofd waren gezien.

Er werden ook andere waarnemingsmethoden overwogen zoals bijvoorbeeld een focusgroep en kwantitatief onderzoek. Een focusgroep met betrekking tot het onderwerp van voorliggende masterproef zou als voordeel hebben dat de interactie tussen de respondenten een uitdieping van dit thema tot stand brengt. Gezien de geringe hoeveelheid literatuur over dit onderwerp, kon immers worden uitgegaan van de veronderstelling dat een aantal respondenten slechts over weinig expliciete kennis omtrent vermarkting beschikken. De interactie met anderen zou dan, meer dan bij een diepte-interview, kunnen leiden tot nieuwe inzichten over reeds impliciet waargenomen tendensen. Hoewel dit een interessante wijze van dataverzameling is, leek dit niet haalbaar omwille van het gebrek aan contacten met maatschappelijk werkers in de thuiszorgsector.

Er werd gekozen voor de thuiszorgsector omdat dit een domein is waarin verschillende partners actief zijn. Het gaat hier over ziekenfondsen, thuiszorgorganisaties en OCMW’s. Bovendien wordt deze sector beïnvloed door de aanwezigheid van private bedrijven die via dienstencheques huishoudhulp kunnen aanbieden aan een doelgroep die gedeeltelijk overlappingen vertoont met de doelgroep waarop poetsdiensten van thuiszorgvoorzieningen zich richten. Verwacht werd dat daarom in dit domein reeds aspecten van vermarkting werkzaam zullen zijn.

Bij de selectie van de respondenten werd een afbakening gemaakt naar geografische ligging en werd rekening gehouden met de zuil waarin de organisatie zich bevindt en de grootte van de organisatie. Hoewel de invloed van de zuilen langzaam vermindert, kon hier toch beter rekening mee worden gehouden. Er werd geen concreet onderzoeksmateriaal gevonden met betrekking tot dit thema in de thuiszorg, maar de begeleiders van deze masterproef wezen erop hier toch rekening mee te houden. Het zuilverleden zou immers nog een invloed kunnen uitoefenen op de dienst- en hulpverlening aan cliënten en de onderlinge verhouding tussen de organisaties. Voor wat betreft de geografische afbakening, werd uitgegaan van de veronderstelling dat organisaties in een zelfde regio onderhevig zijn aan gelijkaardige demografische ontwikkelingen. De voorzieningen waarin de geïnterviewden werken, zijn gevestigd in dezelfde regio binnen het Vlaams Gewest. De cijfers die hier worden getoond, zijn afkomstig van het Nationaal Instituut voor de Statistiek. Doordat sommige bevolkingscijfers van 2005 nog niet beschikbaar waren, werd ervoor gekozen de cijfers van 2004 weer te geven. In 2004 waren in de gekozen regio 463.113 mensen gehuisvest. Op 1 januari 2004 waren van die 463.113 inwoners, 102.987 ouder dan zestig jaar. Deze leeftijdscategorie vormt de belangrijkste doelgroep van thuiszorgvoorzieningen.

Binnen de gekozen regio werden een groot en een klein OCMW. Om het verschil in grootte te bepalen, werd de hoeveelheid gepresteerde uren dienst- en hulpverlening voor gezinszorg en poetshulp bekeken. In 2004 heeft het grote OCMW 164.811 uren gepresteerd. Het kleine OCMW heeft in dat jaar 6780 uren hulp- en dienstverlening geleverd. Naast twee personen uit deze OCMW’s werden ook drie leidinggevenden van drie thuiszorgorganisaties en van één van een ziekenfonds bevraagd. Dit zijn de belangrijkste leveranciers van thuiszorg. Het ziekenfonds behoort tot een andere zuil dan de thuiszorgorganisaties. De drie thuiszorgorganisaties en het ziekenfonds zijn niet alleen werkzaam in de gekozen regio, maar ook in andere regio’s en provincies. De OCMW’s daarentegen zijn uiteraard alleen actief in hun regio. Tijdens de bevraging werd voornamelijk gefocust op gezinszorg en poetshulp, omdat dit de twee grootste dienstverleningspoten binnen thuiszorg zijn.

Hoewel de laatste van de drie onderzoeksvragen handelt over hoe maatschappelijk werkers zelf omgaan met de tendens van vermarkting, werd toch gekozen voor het interviewen van hun leidinggevenden. Het uitgangspunt was dat deze leidinggevenden enerzijds nauw betrokken zijn bij het functioneren van de maatschappelijk werkers in hun job. Anderzijds verdiepen zij zich meer in tendensen en evoluties, omdat zij meer dan de maatschappelijk werkers in een uitvoerende functie, belast zijn met onder andere de beleidsplanning. Hierdoor hebben zij waarschijnlijk meer zicht op een tendens als vermarkting. Deze afweging heeft tot gevolg dat op de derde onderzoeksvraag geen antwoord uit de bekomen data kon worden gegeven. Toch zal een poging worden gedaan om een aantal richtingaangevende antwoorden te formuleren.

De drie onderzoeksvragen en de werkdefinitie van vermarkting werden gebruikt als basis voor de vragenlijst die als bijlage is toegevoegd. De vragenlijst is opgesplitst in twee onderdelen. De inleidende vragen dienden om de respondent, de maatschappelijk werkers, de organisatie en de samenwerkingsinitiatieven te leren kennen. Bovendien zijn het makkelijk te beantwoorden vragen die een vlotte overgang moesten bewerkstelligen naar de concrete vragen met betrekking tot het eigenlijke onderzoeksonderwerp.

Uit de werkdefinitie werden zes mogelijke kenmerken van vermarkting weerhouden, met name: efficiëntie, kosteneffectiviteit, vraagsturing, keuzevrijheid, kwaliteit (en kwaliteitszorg) en concurrentie. Daarnaast werd aan deze lijst het begrip resultaatsgerichtheid toegevoegd naar aanleiding van de nadruk op de nood aan hanteerbare meetinstrumenten. Deze meetinstrumenten zet de overheid in om het bereiken van de vooropgestelde doelstellingen te controleren. De zeven kenmerken vormen de zeven delen van de structuur van de vragenlijst. Elk deel is volgens hetzelfde stramien opgebouwd. Om te beginnen werd gevraagd welke betekenis de geïnterviewde gaf aan het kenmerk. Deze vraag had enerzijds tot doel zicht te krijgen op de aanwezigheid van dat aspect van vermarkting. Anderzijds diende ze als basis voor het vervolg van de bevraging over dat specifieke kenmerk. Vervolgens werd in elk deel telkens ingegaan op de huidige en de verwachte, toekomstige evoluties, alsook de effecten met betrekking tot het aspect. De antwoorden op deze vragen kunnen inzicht bieden op de consequenties van vermarkting. Elk deel sloot af met de vraag hoe het net besproken kenmerk wordt vertaald in de praktijk van de maatschappelijk werkers.

Het empirisch luik bestaat uit de beschrijving van het verloop van de bevragingen. Daarna worden kort de specifieke kenmerken van de respondenten, hun organisaties en hun ruimere omgeving weergegeven. In het derde deel van dit luik worden de onderzoeksgegevens geanalyseerd op basis van de onderzoeksvragen en de werkdefinitie van vermarkting. Deze masterproef wordt afgesloten met een algemeen besluit.

Alle interviews werden afgenomen tussen 17 maart en 14 april 2006. De manier waarop deze verliepen, wordt in een eerste punt toegelicht. De moeilijkheden die daarbij voorkwamen, komen in een tweede punt aan bod.

Aanvankelijk werden één groot OCMW, een kleinere en een grotere thuiszorgorganisatie bevraagd. Nadien werd beslist om ook een kleiner OCMW, een ziekenfonds en nog een andere thuiszorgorganisatie te bevragen, zodat de eerder bekomen data bevestigd dan wel weerlegd konden worden.

De gehanteerde vragenlijst heeft enkele kleine, niet-fundamentele veranderingen ondergaan doorheen de interviewperiode. Deze aanpassingen gebeurden naar aanleiding van bijkomende kennis over de structuur van de organisaties en de thuiszorgsector, zoals bijvoorbeeld de mogelijke invloed van verzuiling op de samenwerking en/of concurrentie binnen de sector.

Ten eerste was de enige belemmering bij het vinden van respondenten, het bereiken van een leidinggevende van de thuiszorgdienst van een ziekenfonds. Een eerste afspraak werd afgezegd en op een volgende kon de respondent op het laatste ogenblik niet aanwezig zijn. Hierdoor werd een andere medewerkster ingeschakeld om de vragenlijst te beantwoorden. Deze medewerkster is van opleiding sociaal verpleegkundige en oefent dezelfde functie uit als de maatschappelijk werkers in de andere thuiszorgorganisaties. Hoewel zij slechts weinig zicht had op de tendens van vermarkting, werden de vragen met haar overlopen. Toch werd beslist de vragenlijst die diende als leidraad voor de diepte-interviews, mits enkele aanpassingen, ook schriftelijk te laten invullen door de oorspronkelijke respondent: haar leidinggevende. Herhaalde contacten bleven echter zonder resultaat. Telkens werd door de respondent beloofd de vragenlijst zo snel mogelijk terug te zenden. Gaandeweg werd de kans om een andere leidinggevende van een ziekenfonds te kunnen bevragen kleiner. Deze respondent was een ontbrekende schakel voor wat betreft de zuilvertegenwoordiging en het bekomen van data over ziekenfondsen. Hier en daar hebben enkele respondenten van de andere organisaties wel een inzicht geboden in de positie van ziekenfondsen ten aanzien van vermarkting.

Ten tweede werd de afwezigheid van een reflectiegroep bij dit explorerend onderzoek ervaren als een gebrek. Enerzijds zou het aftoetsen van conclusies diepgaander zijn. Anderzijds zouden discussies met anderen die nauw betrokken zijn bij het onderzoek, waarschijnlijk tot meer inzichten hebben geleid.

In dit deel wordt er op basis van de jaarverslagen en de diepte-interviews een beeld geschetst van de respondenten, hun organisaties en de ruimere omgeving. Het jaarverslag van het ziekenfonds werd niet doorgestuurd. Eén van de andere jaarverslagen dateert van 2005, de andere vier dateren van 2004 omdat de jaarverslagen van 2005 nog niet gedrukt waren.

In de eerste plaats is het belangrijk duidelijkheid te scheppen over de benamingen van de verschillend functies binnen de thuiszorgorganisaties en de OCMW’s. De voorzieningen gebruiken diverse termen om dezelfde functie aan te duiden. Omwille van de anonimiteit en om verwarring te voorkomen, zullen eenduidige benamingen worden gebruikt om een gelijkaardige functie aan te duiden. Respondenten die de functie van coördinator vervullen en bovendien de leidinggevenden zijn van de maatschappelijk werkers, de sociaal verpleegkundigen, de psychologen en de pedagogen, zullen kortweg ‘leidinggevende’ worden genoemd. Andere benamingen zijn zorgmanager, zorgregiodirecteur of algemene leiding. Naast het managen van de maatschappelijk werkers staan zij onder andere in voor de eindverantwoordelijkheid voor de hulpverlening en het budgethouderschap, het opmaken van het beleidsplan van het volgende werkjaar, de subsidieaanvragen en het personeelsbeleid.

Omdat de meeste personeelsleden die de leiding geven aan een groep verzorgenden of poetshulpen beschikken over het diploma van maatschappelijk werker, worden in deze masterproef deze leidinggevenden ‘maatschappelijk werker’ genoemd. Niettegenstaande zijn er ook personeelsleden die diezelfde functie uitvoeren, maar beschikken over een diploma van sociaal verpleegkundige, psycholoog of pedagoog. Deze veralgemening betekent echter niet dat alle personeelsleden in hun vooropleiding op een gelijkaardige manier werden voorbereid op deze complexe functie. Het merendeel van de respondenten geeft aan dat de medewerkers met het diploma van maatschappelijk werker hiervoor doorgaans het best zijn opgeleid. Andere benamingen voor deze functie zijn sectorverantwoordelijke of regioverantwoordelijke.

Met uitzondering van twee personen zijn de respondenten allemaal enkel verantwoordelijk voor de coördinatie van de hulpverlening. Eén respondent is zowel een coördinator als uitvoerend maatschappelijk werker en is ook budgethouder. De taak van budgethouder valt meestal onder de functie van leidinggevende. De reden voor de combinatie van dit takenpakket is waarschijnlijk de geringe grootte van de dienst. De andere respondent heeft het diploma van sociaal verpleegkundige en werkt in het ziekenfonds in de functie die in andere organisaties wordt uitgevoerd door maatschappelijk werkers. In dat ziekenfonds werken de maatschappelijk werkers op een andere dienst. Bovendien heeft één van de ondervraagde leidinggevenden vroeger ook gewerkt als maatschappelijk werker. Deze respondent kon veel vertellen over welke de mogelijke gevolgen van vermarkting voor maatschappelijk werkers in de thuiszorg zouden kunnen zijn. Daarnaast was het opmerkelijk dat de respondenten die enkel waren belast met de functie van leidinggevende, het makkelijkst konden antwoorden op de vragen betreffende de mogelijke aspecten van vermarkting. Deze vaststelling ondersteunt de keuze voor het bevragen van leidinggevenden in plaats van maatschappelijk werkers met betrekking tot de tendens van vermarkting.

De verschillende organisaties worden omwille van de anonimiteit niet in detail geschetst. Er wordt hier daarom alleen gekeken naar de cijfers met betrekking tot gezinszorg, poetsdienst en dienstencheques omdat alle organisaties dit aanbieden. Het kleine OCMW heeft geen poetsdienst en levert ook geen huishoudhulp via dienstencheques.

Bij alle voorzieningen is de dienst voor gezinszorg het grootst. De thuiszorgorganisaties presteren het meest aantal uren, gevolgd door de twee OCMW’s. Twee van de drie thuiszorgorganisaties leveren ongeveer evenveel uren huishoudhulp via dienstencheques als uren poetshulp. De andere thuiszorgvoorziening presteert opmerkelijk meer uren poetshulp dan huishoudhulp via dienstencheques. Van het grote OCMW zijn geen cijfers beschikbaar.

De cijfers met betrekking tot de cliëntbijdragen voor de drie verschillende vormen van dienstverlening zijn slechts beschikbaar voor het grote OCMW en één van de drie thuiszorgorganisaties. Het kleine OCMW heeft wel cijfers over de cliëntbijdrage voor gezinszorg. Aangezien de cliëntbijdragen voor gezinszorg en poetshulp inkomensgerelateerd zijn, wordt gesproken over een gemiddelde bijdrage per organisatie. Deze bijdrage verschilt voor elke voorziening een beetje. Over de organisaties heen schommelt dit ongeveer rond € 3 per uur voor gezinszorg. Het gemiddelde voor poetshulp over de organisaties heen, bedraagt € 5,23 per uur. De prijs van een dienstencheque is voor iedereen € 6,70 en na fiscale aftrek: € 4,70. Cliënten in de hogere inkomensklassen zullen meer moeten betalen voor poetshulp dan voor huishoudhulp via dienstencheques. Dit kan voor de thuiszorgorganisaties een terugval van de aanvragen naar poetshulp met zich meebrengen. Slechts één voorziening schreef dit expliciet in haar jaarverslag, maar uit de diepte-interviews kan worden afgeleid dat ook de andere organisaties met een gelijkaardige trend worden geconfronteerd.

Aanvankelijk werd verondersteld dat er geen verschillen zouden zijn tussen de verschillende regio’s in het Vlaams Gewest. Dit is echter wel het geval. In de gekozen regio blijft, in vergelijking met andere regio’s, een hoge zorgbehoefte oningevuld, met wachtlijsten tot gevolg. Het is belangrijk dit in het achterhoofd te houden wanneer wordt gesproken over concurrentie.

Het moeilijk kunnen invullen van de zorgvraag wordt door de respondenten aan de ene kant verklaard door het gebrek aan personeel, met name aan verzorgenden en poetshulpen. Aan de andere kant kan dit ook worden toegeschreven aan de evolutie van vergrijzing waardoor de zorgbehoefte sterk toeneemt. De veroudering van de bevolking is een algemeen, internationaal fenomeen. Toch staan niet alle landen even ver in deze demografische ontwikkeling. België bevindt zich reeds in een rijpere fase die wordt gekarakteriseerd door een lage vruchtbaarheid en een laag sterftecijfer (Administratie planning en statistiek, 2005, pp. 16). Daarbij komt dat Vlaanderen het hoogst aantal vijfenzestig-plussers heeft en dus de meest vergrijsde regio in België is (Pelfrene, 2005, pp. 15). Op 31 december 2003 betekende dit 17.6 % van bevolking in Vlaanderen, 16,8% in Wallonië en 15,6% in Brussel. De verwachting is voor 2030 een aandeel van vijfenzestigplussers in de bevolking van 25 %. Deze ontwikkeling wordt enerzijds toegeschreven aan de geneeskundige vooruitgang en de betere levensomstandigheden in België, waardoor de levensverwachting op alle leeftijden verhoogt (Loriaux in Administratie planning en statistiek, 2005, pp. 16). De grens is hierbij waarschijnlijk nog niet bereikt. Anderzijds heeft dit ook te maken met de tendens van ontgroening, waarbij het aandeel van de min 20-jarigen doorheen de tijd afneemt (Pelfrene, 2005, pp. 14). Hierdoor stijgt het aandeel van de ouderen in de bevolking. Naast de vergrijzingstendens vindt er ook ‘veroudering binnen de veroudering’ plaats. Verwacht wordt dat de groep 80-plussers binnen groep 65-plussers zal toenemen van 23 % nu tot 40% in 2050 (Administratie planning en statistiek, 2005, pp. 18).

Door de vergrijzing en de veroudering binnen de veroudering zal de vraag naar welzijns- en gezondheidsvoorzieningen in de toekomst nog meer stijgen. Om een uitgebreid en kwalitatief beter aanbod te kunnen leveren, vragen de thuiszorgvoorzieningen dan ook om meer overheidsmiddelen (Administratie planning en statistiek, 2005, pp. 6).

Naast deze demografische ontwikkeling doen zich ook culturele ontwikkelingen voor. Eén daarvan is de toegenomen mondigheid van de ouderen (Administratie planning en statistiek, 2005, pp. 6). Deze evolutie komt ook zeer sterk naar voren in de interviews en zal zich volgens de respondenten waarschijnlijk nog verder zetten. In het onderzoek door de Administratie planning en statistiek wordt dit toegeschreven aan de hogere scholingsgraad waardoor de ouderen beter hun eisen kenbaar kunnen maken.

De keuze voor de respondenten is mede bepaald door de zuilvertegenwoordiging. Aanvankelijk werd verwacht dat dit geen grote invloed zou hebben op de verbanden in de thuiszorgsector. Na de interviews valt op dat de verzuiling toch haar sporen heeft nagelaten in deze sector. Daarom wordt kort een toelichting gegeven bij deze tendens. Volgens Billiet ontstonden de zuilen als reactie op de geseculariseerde samenleving (in Dobbelaere, 2004, pp. 84). Zij hadden tot doel een leefomgeving te creëren waarin kerkelijken werden beschermd tegen krachten die de kerkelijke invloed op maatschappelijke domeinen wilden doen afnemen. Deze leefomgeving werd opgebouwd op basis van onder andere verenigingen, sociale organisaties, scholen en media met een christelijke inspiratie. Ondertussen heeft er zich reeds een evolutie naar ontzuiling voorgedaan (Laermans, pp. 34). Geïndividualiseerde burgers wensen niet langer te worden gedicteerd door zuilorganisaties in hun keuzes met betrekking tot onderwijs, vrije tijdsbesteding en dergelijke meer. Hoewel steeds minder mensen zich ingebed voelen in één zuil, wordt de thuiszorgsector wel nog door verzuiling beïnvloed. Alle personen die bij om het even welke organisatie een beroep doen op thuiszorg, worden geholpen. Hierbij speelt het behoren tot een zuil geen rol. De samenwerking tussen de voorzieningen wordt wel nog in bepaalde mate beïnvloed door het zuilverleden. Behalve de twee respondenten van de OCMW’s, spreken alle geïnterviewden over ‘bevriende organisaties’. Dit zijn organisaties waarnaar ze cliënten makkelijker doorverwijzen.

De analyse handelt achtereenvolgens over de drie onderzoeksvragen, waarbij de werkdefinitie van vermarkting, opgesteld aan het einde van deel 1, als richtsnoer dient. Om niet te moeten teruggrijpen naar het eerste deel, wordt aan het begin van elk nieuw analysedeel het desbetreffende stuk weergegeven. Aan het einde van dit onderdeel wordt ook de starthypothese opnieuw onder de loep genomen.

De kernbegrippen zoals voorgesteld in de werkdefinitie komen alle in mindere of meerdere mate voor in de verzamelde data, maar krijgen soms wel een andere invulling dan aanvankelijk werd verondersteld. Enkele aspecten van vermarkting dienen te worden genuanceerd en aangevuld. Het eerste deel behandelt de prikkel van vermarkting, met name concurrentie of competitie door de groei van het aantal spelers op de zorgmarkt. Daarna wordt ingegaan op de verschillende doelstellingen van de introductie van een marktlogica. Een laatste deel staat stil bij de rol van de overheid. Aan het einde worden de belangrijkste inzichten op een rijtje gezet.

In dit deel wordt de aanwezigheid van concurrentie of competitie in de thuiszorgsector bekeken. Concurrentie en competitie worden in dit onderdeel als synoniemen gebruikt. Eerst wordt een toelichting gegeven bij de algemene vaststellingen omtrent concurrentie of competitie. Daarna komt de mogelijke intrede van nieuwe spelers op de zorgmarkt aan bod. Hierbij krijgt de introductie van de dienstencheques speciale aandacht. Vervolgens wordt de uitspraak over de samenwerkingsverbanden, netwerken en de vertrouwensrelaties getoetst. Tot slot worden de opmerkelijkste vaststellingen omtrent concurrentie herhaald.

Concurrentie blijkt geen eenduidig begrip te zijn in de thuiszorgsector. Behalve de geïnterviewde van het grote OCMW, bevestigen allen dat concurrentie altijd aanwezig is geweest. Zij verwijzen hiervoor naar het vroegere, verzuilde karakter van de sector. De verzuiling speelt blijkbaar in zekere zin nog steeds een rol op vlak van samenwerking tussen de verschillende organisaties. Dit manifesteert zich voornamelijk bij het doorgeven van cliëntdossiers aan andere voorzieningen. Hier wordt verder in de tekst dieper op ingegaan.

Overigens heeft er zich op het vlak van competitie of concurrentie een nieuwe ontwikkeling voorgedaan in de thuiszorg door de komst van nieuwe spelers via de dienstencheque-regeling. De verhoudingen tussen de organisaties in dit domein zijn omwille van allerlei redenen verschillend van die in de gezinszorg. Er wordt hier met andere woorden een bepaalde vorm van competitie mogelijk.

Daarnaast moet nogmaals worden onderstreept dat de regio in zekere zin uniek is voor wat betreft de verhouding tussen vraag naar en aanbod van dienstverlening. Elke bevraagde organisatie kampt bijna altijd met wachtlijsten. Dit heeft tot gevolg dat op vlak van cliënten doorgaans geen competitie mogelijk is, omdat elke voorziening haar aanbod kan leveren. Toch speelt er een andere vorm van concurrentie, met name het vinden van competente verzorgenden en poetsvrouwen. Hoewel het door de overheid opgelegde urencontingent nog niet volledig is ingevuld, kunnen de organisaties hierdoor soms niet de hulp bieden die cliënten aanvragen.

Tot slot ervaren alle respondenten de aanwezigheid van concurrentie niet in dezelfde mate. De leidinggevende van het grote OCMW stelt dat er geen competitie is in de thuiszorgsector. De geïnterviewde van het kleine OCMW geeft aan dat er slechts zeer weinig concurrentie is en dan vooral op vlak van bijvoorbeeld het leveren van warme maaltijden. De overigen schetsen een ander beeld. Zij spreken van een spanningsveld tussen samenwerking en concurrentie. Dit wordt in 3.1.1.3 besproken.

Uit de werkdefinitie: Vermarkting is een evolutie waarbij het aantal verschillende actoren op de zorgmarkt toeneemt, met de intrede van competitie of concurrentie tot gevolg.

Nieuwe voorzieningen kunnen niet zomaar de thuiszorgmarkt betreden. In de eerste plaats erkent de Vlaamse regering in artikel 24 van het thuiszorgdecreet slechts een bepaalde categorie van organisaties. Thuiszorgvoorzieningen mogen worden opgericht als of door verenigingen zonder winstoogmerk, een provincie- of gemeentebestuur, een OCMW, de Vlaamse Gemeenschapscommissies, publiekrechtelijke verenigingen, vennootschappen met sociaal oogmerk of ziekenfondsen. Alleen social profit-organisaties hebben de toelating om de diensten beschreven in het thuiszorgdecreet te leveren. Zij mogen niet gericht zijn op de verrijking van hun vennoten (Rijksdienst voor de Sociale Voorzieningen der Zelfstandigen, 17/12/2003). Bovendien stelt de Vlaamse regering de programmatie op met als doel een evenredige spreiding van thuiszorgdiensten. Zij bepaalt het maximum aantal toegelaten dienstencentra in een regio en het maximum aantal toegelaten uren gezinszorg die mogen worden geleverd[14]. De thuiszorgmarkt kan dus, omwille van een strenge regulering, niet door om het even welke organisatie worden betreden. Wanneer deze regulering soepeler zou zijn, kunnen meer organisaties thuiszorg aanbieden en zou er meer competitie ontstaan. Dit komt tot uiting in de onderzoeksdata.

Door de introductie van de dienstencheques ontstond er immers een andere dynamiek tussen de verschillende thuiszorgorganisaties en de nieuwe spelers, namelijk de interim-kantoren. Deze nieuwe werkgelegenheidsmaatregel kent zeer weinig regulering voor wat betreft de opleiding van de huishoudhulpen, het leveren van een maximaal aantal toegelaten uren en de aard van de aangeboden dienstverlening. Dit heeft enerzijds tot gevolg dat zowel de organisaties als de interim-kantoren ongelimiteerd huishoudhulp kunnen bieden via dienstencheques. Anderzijds betekenen de interim-kantoren ook een concurrent voor de bestaande poetsdiensten van de thuiszorgorganisaties. Aangezien voor poetshulp een inkomensgerelateerde cliëntbijdrage wordt gevraagd, is voor sommige cliënten de prijs van een dienstencheque lager. Deze cliënten met een hogere bijdrage maken makkelijker de overstap naar een huishoudhulp via dienstencheques. Doordat op lange termijn alleen de cliënten met een lage cliëntbijdrage poetshulp vragen bij de thuiszorgvoorzieningen, stijgt de totale kostprijs van het leveren van poetshulp voor die organisaties. Eén van de thuiszorgvoorzieningen geeft in haar jaarverslag van 2004 reeds aan een daling vast te stellen in de vraag naar poetshulp door de komst van de dienstencheques. De andere geïnterviewden bevestigen deze vaststelling. De respondent van het grote OCMW ziet dit in tegenstelling tot de andere organisaties echter niet als concurrentie.

Twee bevraagden wijzen op wat zij ‘een zorgwekkende evolutie’ noemen. Hiermee bedoelen zij dat cliënten met een kleine mate van hulpbehoevendheid omwille van financiële overwegingen, klanten worden van huishoudhulp via dienstencheques. Ze stellen vast dat sommige klanten waarbij de hulpbehoevendheid groter wordt, aan hun huishoudhulp vragen om ook verzorgende taken te doen. Deze werknemers zijn daar echter niet voor opgeleid, met als gevolg een lage kwaliteit van zorgverlening. Wanneer deze werknemers verbonden zijn aan een erkende thuiszorgdienst, gebeurt er een vlotte doorverwijzing naar gezinszorg. Het wordt echter problematisch wanneer de huishoudhulpen tewerkgesteld zijn door een interim-kantoor waar ze doorgaans minder begeleid worden.

Het brengt ons ook soms in de problemen. Je merkt dat we soms ergens starten waar we vroeger niet zouden zijn gestart. (…) omdat er eigenlijk alleen maar onderhoud nodig is. Maar dan merk je wel dat we gaan beslissen om toch te starten omdat anders de dienstenchequers er opvliegen. Eigenlijk vanuit het idee dat het meestal wel evolueert naar gezinszorg. Het eerste wat mensen niet meer kunnen, wanneer ze ouder worden, is onderhoud. De rest volgt dan wel. Dat is vaak de instap voor gezinszorg. In dat stadium is een goede dienstenchequer misschien wel echt een hulp, maar hoe alert en hoeveel gaan ze hun mensen opleiden om op het moment dat dat stadium voorbij is toch niet te blijven verdergaan met hun niet-opgeleide mensen. (…) ze mogen veel meer dan verzorgenden. (…) Hun takenpakket is uitgebreider dan dat van verzorgenden. De vraag is hoezeer ze zich daar gaan aan houden.

Eerder werd gezegd dat de intrede van meer spelers tot het ontstaan van concurrentie op een markt leidt. De introductie van de dienstencheques bevestigt deze stelling. Toch moet dit op twee manieren worden genuanceerd. Ten eerste wijzen de respondenten ook op een zekere mate van competitie in de gezinszorg, waar de intrede voor nieuwe organisaties zeer moeilijk is door de strikte reguleringen. Ten tweede wordt de concurrentiedynamiek van de dienstencheques tussen de thuiszorgorganisaties op een bepaalde manier ingeperkt.

De competitie in de gezinszorg is aanwezig in drie gevallen. In de eerste plaats kunnen niet alle uurroosters van verzorgenden en poetshulpen makkelijk op elkaar worden afgestemd. Dit heeft vooral te maken met de aard van de dienstverlening. Aangezien deze op maat van de cliënt is, wordt het afstemmen van al de cliëntsituaties op elkaar en op de uurroosters van de verzorgenden en poetsvrouwen een complexe taak. Bovendien vallen er regelmatig hulpsituaties weg door bijvoorbeeld een ziekenhuisopname of een overlijden. Hierdoor ontstaan plotse, niet volledig ingevulde planningen. Dit heeft tot gevolg dat de maatschappelijk werkers zo snel mogelijk op huisbezoek proberen te gaan, zodat zij voor een andere organisatie het nieuwe cliëntdossier kunnen opstarten en de uurroosters weer kunnen vervolledigen.

Soms hoor je ook dat er eentje zegt dat ze geluk hadden, ze waren dan in het centrum van diensten en Marleen van X was er niet terwijl er wel een paar nieuwe aanvragen waren binnengekomen. Ze hebben ze dan allemaal mee. Anders moet je die gaan verdelen.

In de tweede plaats kan de competitie opspelen wanneer het door de overheid opgelegde urencontingent door een organisatie niet zal worden ingevuld. Door de grote vraag naar gezinszorg komt dit in de bevraagde regio echter bijna niet voor. In de derde plaats speelt de concurrentie ook op het vlak van het aanbod van competente werknemers. Alle respondenten geven aan dat het zeer moeilijk is om in deze regio goede verzorgenden, poetshulpen en huishoudhulpen te vinden. Dit is waarschijnlijk mede de oorzaak van de lange wachtlijsten.

Het probleem waar we wel mee kampen is op vlak van personeel. Dat is ons grootste struikelblok. Wij hebben vacatures die in [de regio] al jaren openstaan. Wij vinden geen verzorgenden. Wij vinden daar geen poetsvrouwen. Het probleem is dat de vraag veel groter is dan het aanbod.

Eerder werd reeds aangegeven dat de concurrentiedynamiek tussen de thuiszorgvoor-zieningen op vlak van dienstencheques grondig wordt ingeperkt. Deze inperking gebeurt door de samenwerkingsverbanden binnen de gezinszorg. De organisaties kunnen zich hierdoor niet volledig competitief opstellen en zonder meer klanten of werknemers gaan afnemen van de andere voorzieningen. Hierdoor zou volgens de respondenten een grimmige sfeer ontstaan die het samenwerken op andere vlakken sterk zou kunnen hypothekeren. In het volgende deel wordt hierop ingegaan.

Uit de werkdefinitie: Hoewel competitie of concurrentie niet is ingegeven door een winstmotief, zullen de vroegere publieke en particuliere non-profit spelers zich op deze zorgmarkt anders moeten gaan positioneren en profileren. Toch wordt de markt in de sociale sector nog steeds gekenmerkt door netwerken, vertrouwensrelaties en samenwerkingsverbanden die, meer dan het winstmotief, de efficiëntiewinsten van de sector verhogen.

Zoals het thuiszorgdecreet aangeeft, mag de motivatie om hulp- en dienstverlening aan te bieden niet winst zijn. Winst kan dus ook niet de prikkel zijn om efficiënt te werken. De netwerken, de vertrouwensrelaties en de samenwerkingsverbanden kunnen echter wel bijdragen tot het efficiënt werken. Toch valt op dat de verschillende organisaties zich anders tegenover elkaar positioneren en profileren dan een aantal jaren geleden. Op basis van de onderzoeksgegeven kunnen hierover een aantal uitspraken worden gedaan. Opmerkelijk is dat zowel de thuiszorgorganisaties als de OCMW’s en het ziekenfonds brochures uitgeven waarin ze hun aanbod kenbaar maken en toelichten. Deze brochures worden verspreid via het netwerk zoals gemeentebesturen en seniorenverenigingen. De respondent van het ziekenfonds verklaarde dat zij hun aanbod ook kenbaar maakten via beurzen. De twee respondenten van de OCMW’s nemen hier tegenover echter wel een meer terughoudende positie aan dan de andere respondenten. Toch erkennen ook zij dat in vergelijking met nu, vroeger in de thuiszorgsector bijna geen reclame werd gemaakt. Bovendien was het frappant dat tijdens de interviews alle respondenten hun uniciteit binnen het domein van gezinszorg beklemtoonden. Dat kan gaan van een heel specifieke dienstverlening, zoals verwenzorg, tot het aanbieden van een integraal pakket waarin ook thuisverpleging is opgenomen.

Voor wat betreft de netwerken, de vertrouwensrelaties en de samenwerkingsverbanden geven de geïnterviewden ook enkele opmerkelijke antwoorden. De respondent van het grote OCMW zegt dat zijn organisatie met alle partners in de thuiszorg samenwerkt en probeert zoveel mogelijk cliënten door te verwijzen naar de andere voorzieningen. De rest van de ondervraagden duiden op een gewijzigde situatie ten aanzien van de periode waarin de verzuiling nog een grote impact had op de thuiszorgsector. Op dit ogenblik mogen cliënten niet geweigerd worden op basis van lidmaatschap van bijvoorbeeld een bepaald ziekenfonds. In die zin is de verzuiling zeer sterk afgenomen. Toch verwijzen de organisaties cliënten die zijzelf niet kunnen helpen, in de eerste plaats door naar bevriende thuiszorgvoorzieningen. Deze bevriende voorzieningen behoren doorgaans tot dezelfde zuil. Wanneer deze organisaties bij deze cliënten ook geen dienstverleningsprogramma kunnen opstarten, wordt over de zuilen heen wel doorverwezen. Dit lijkt eerder ingegeven door gewoonte dan door overtuiging. De maatschappelijk werkers van organisaties uit dezelfde zuil kennen elkaar beter omwille van de vertrouwensrelaties die doorheen de jaren werden gevormd. Zoals blijkt is de competitie in de thuiszorgsector niet los te koppelen van het partnerschap tussen de verschillende voorzieningen.

Wij spreken dan eigenlijk van concullega’s. Je concurreert, maar het is niet zo dat de koek te klein is voor al die spelers. Wij moeten blijven groeien volgens hoe de overheid dat bepaalt. Hiermee bedoel ik dat de overheid nog altijd een tekort ziet aan voorzieningen in de regio.

Alle diensten zijn zowel partner als concurrent, beide beweringen zijn evenzeer waar. Wij hebben onze opdracht te doen hier in [de regio]. Er zijn hier veel diensten. Wat zij doen, kunnen wij niet doen.

Alle respondenten spreken zich zeer genuanceerd uit over concurrentie. Zij wijzen daarbij op zowel de tweeledigheid in de verhoudingen tussen de organisaties als op het feit dat de vraag naar gezinszorg en poetshulp groter is dan het aanbod.

De onderzoeksgegevens geven aan dat er toch enige nuancering moet worden aangebracht in de werkdefinitie van vermarkting. De uitspraken van de respondenten worden door een aantal zaken gekleurd. De regio waarin de thuiszorgvoorzieningen werkzaam zijn, blijkt uniek te zijn voor wat betreft de grote vraag naar thuiszorg en het lage aanbod van werkkrachten. Concurrentie in de thuiszorg manifesteert zich met andere woorden voornamelijk in het aantrekken van competente verzorgenden en poetshulpen.

Daarnaast hebben nieuwe spelers het makkelijkst toegang tot de thuiszorgmarkt via de dienstencheque-regeling. Hier speelt de competitie op vlak van cliënten volgens de respondenten wel, maar beamen ze dat niet allemaal in gelijke mate. Bovendien wordt de concurrentie in dit domein in zekere mate ingeperkt door het partnerschap in de gezinszorg. Door de lage prijs van de dienstencheques bestaat echter wel de kans dat meer kapitaalkrachtige cliënten van de poetsdiensten, overstappen op goedkopere huishoudhulp via dienstencheques. Dit is echter nog niet onderzocht. Daarenboven geven zij aan dat dit voor hulpbehoevende cliënten een zorgwekkende evolutie is omdat deze mensen van hun huishoudhulpen niet de verzorging krijgen die ze nodig hebben. De huishoudhulpen beschikken doorgaans niet over de nodige specialisatie om bepaalde zorgen te verstrekken.

Hoewel de respondenten aangeven dat in de thuiszorgsector een zekere vorm van competitie aanwezig is, benadrukken zij allemaal zeer sterk het partnerschap tussen de voorzieningen. Deze samenwerkingsverbanden in de thuiszorgsector zorgen ervoor dat cliënten van de thuiszorg in haar geheel, zo snel mogelijk kunnen worden geholpen. Door het partnerschap kan de thuiszorgsector met andere woorden efficiënter zorgbehoevende cliënten helpen.

Uit de werkdefinitie: een hogere kosteneffectiviteit, meer kwaliteit, grotere individuele keuzevrijheid, vraagsturing, klantgerichte producten en meer keuzemogelijkheden.

In dit deel worden de doelstellingen van de introductie van een marktlogica en de manier waarop ze voorkomen in de thuiszorgsector overlopen. Alvorens de analyse van de doelstellingen aan te vangen, moet worden gezegd dat ook in de private sector deze doelstellingen zeker niet allemaal worden bereikt. Bedrijven zullen steeds een afweging maken tussen de verschillende doelstellingen, waarbij het ene bedrijf kiest voor het behalen van bepaalde resultaten die verschillend zijn van die van een ander bedrijf. De theorie over marktwerking en sociale markten moet dan ook worden gezien als een ideaaltype dat in realiteit moeilijk kan worden bereikt zonder de nodige correcties. Dit is ook het geval in de thuiszorgsector. De concurrentieprikkel in de thuiszorgsector is bijna afwezig en zou ook niet altijd zorgen voor het bereiken van de eerder genoemde doelstellingen. Daarom heeft de Vlaamse regering een thuiszorg- en een kwaliteitsdecreet uitgevaardigd die de organisaties en het aanbod reguleren.

Op vlak van kosteneffectiviteit geven de respondenten aan dat er in vergelijking met vroeger een verandering heeft plaatsgevonden. Eén van de respondenten verwoordt het als volgt:

Vroeger werden de centen beheerd in de [regio’s zelf]. (…) Nu krijgen we budgetfiches waarop we kunnen zien waar we hoeveel geld aan kunnen besteden. Dat is een evolutie in onze organisatie die steeds meer kostenefficiënt is. In het begin gingen wij er van uit: “we willen erin vliegen en wij zijn gemotiveerd. Wij zijn hulpverleners en wij gaan dat zo goed mogelijk doen en dan zien we wel hoeveel dat kost. We wilden het vooral goed doen. En als je een tekort had, dan was dat niet zo’n probleem.”

Vroeger werd bij de verantwoording van goede zorg de nadruk gelegd op de motivatie van de hulpverleners. De laatste jaren wordt in de organisaties van de respondenten daarnaast meer aandacht geschonken aan efficiëntie en effectiviteit. In de theorie van Pols zou goede zorg dan zorg zijn waarbij de beschikbare middelen zo efficiënt en doelmatig mogelijk worden ingezet om het gewenste resultaat te bereiken (2005, pp. 43). Wanneer de respondenten spreken over het efficiënt inzetten van middelen bedoelen ze zowel mensen als financiële en materiële middelen, zoals computers. De invulling van efficiëntie gebeurt door elke respondent min of meer verschillend. De belangrijkste methoden om efficiënt en effectief te werken die in dit onderzoek naar boven komen zijn: een doeltreffend en goed personeelsbeleid, bepaalde middelen ter beschikking stellen van hun werknemers, een goede match tussen verzorgenden en cliënten en goede werkplanningen.

Met de introductie van een marktlogica wordt ook kwaliteitsverhoging beoogd (Struyven, 2004, pp. 9). Wanneer in de diepte-interviews werd gevraagd wat volgens de respondenten en hun organisaties goede resultaten zijn, verwezen ze allemaal in de eerste plaats naar kwalitatieve doelstellingen. De tevredenheid van de cliënt staat hierbij voorop. De aanzet tot een focus op kwaliteitsvolle hulpverlening wordt door alle respondenten toegeschreven aan de invoering van het kwaliteitsdecreet door de Vlaamse regering. Door dit decreet gaan de werknemers in de sector op een bewustere manier om met de dienst- en hulpverlening die ze aanbieden. De invoering van allerlei procedures ter bewaking van de kwaliteit, zorgt voor een minder willekeurig karakter van het aanbod. Alle respondenten geven te kennen dat door de invoering van allerhande procedures de hulpverlening en het beheer van de dossiers veel strikter verloopt dan voor de invoering van het kwaliteitsdecreet. De behandeling van de klachten bijvoorbeeld, gebeurt telkens op dezelfde manier onafhankelijk van wie de klacht indient, wie ze afhandelt en op welk tijdstip dit gebeurt. In het onderzoek van Carette werd hierop kritiek geuit omdat hierdoor de hulpverlening steeds meer modulair verloopt (2001, pp. 6). Door een opsplitsing van de verschillende hulpverleningsstappen kan het overzicht over het hele proces verloren gaan en kan de continuïteit van het hulpverleningsproces in het gedrang komen. De kans is bovendien groter dat de cliënt steeds opnieuw zijn of haar verhaal moet vertellen. Hoewel een meer gestandaardiseerde aanpak een reorganisatie in de verschillende voorzieningen teweeg heeft gebracht, zagen de meeste respondenten uit voorliggend onderzoek in deze ontwikkeling eerder voordelen.

De respondenten zeggen dat hun voorzieningen in vergelijking met vroeger veel meer verschillende vormen van hulpverlening aanbieden. Eerder werd verwezen naar het beklemtonen door alle respondenten van hun uniciteit. Het ging doorgaans over nieuwe mogelijkheden van zorg of combinaties van zorg in hulpverleningspakketten.

Artikel 3 van het thuiszorgdecreet schrijft voor dat het doel van de georganiseerde thuiszorg het bijdragen tot het behoud, de ondersteuning en/of het herstel van de zelfzorg en/of de mantelzorg moet zijn. Dit moet gebeuren door het aanbieden en het realiseren van zorg op maat. Zorg op maat impliceert dat de cliënt ook moet kunnen kiezen uit een breed gamma van zorgmogelijkheden die specifiek nodig zijn voor zijn of haar situatie. Vroeger was de thuiszorgsector meer aanbodgestuurd met weinig verschillende vormen van dienst- en hulpverlening.

In een tweede verantwoordingsstijl van goede zorg wordt volgens Pols de focus gelegd op de autonomie van de cliënt (2005, pp. 43). Goede zorg is in deze context zorg waarbij de cliënt zelf kan beslissen wat er in zijn of haar concrete situatie gebeurt. Eén van de respondenten zegt hierover het volgende:

En eigenlijk is het wel zo dat wij zeer goed weten wat er nodig is, want wij hebben heel veel competentie en ervaring in huis. Wij weten wel best wat goed is, maar we moeten wel in iedere individuele situatie onze kennis en ervaring gaan uitleggen om te vragen of ze er iets mee kunnen doen. ‘Nee? Wilt u iets anders.’ Ja, dan gaan we samen zoeken naar iets dat ze wel willen en kunnen gebruiken.

In haar artikel in Alert schrijft Pols dat de hulpverlener vraag en aanbod op elkaar moet afstellen door zijn kennis en ervaring uit te stallen voor de zelfbewuste cliënt. In de andere interviews kwam dit ook naar voren. De ouderen van nu zijn volgens hen veel mondiger dan de ouderen van twintig jaar geleden. Het onderzoek van de Administratie planning en statistiek van de Vlaamse Gemeenschap wijst aan dat de hogere scholingsgraad van en het toegenomen gebruik van media ervoor zorgt dat mensen ‘deskundiger, assertiever en mondiger’ worden (Vlaamse Gemeenschap Administratie planning en statistiek, 2004, pp. 7).

Een toegenomen mondigheid en de daaraan verbonden eis tot keuzevrijheid brengt een toegenomen vraagsturing van het aanbod met zich mee. Hoewel het moeilijker werken is met een mondiger geworden doelgroep, ervaren de respondenten deze ontwikkeling allemaal eerder als positief. Door een toegenomen communicatie op vlak van kwaliteit van het dienstverleningspakket, kunnen ze hun aanbod namelijk verbeteren, innoveren en afstemmen op de noden en behoeften van hun cliëntengroep. Volledige vraagsturing zal echter niet mogelijk zijn zolang ze niet veel meer middelen ter beschikking krijgen. Eén van de respondenten verwoordde dit als volgt:

De dynamiek is groter in een vraaggestuurd systeem, de dwang om te veranderen. Ik ben er niet ongelukkig om. Ik vind het goed. Ik weet niet of het haalbaar is om niet helemaal… ik voel wel de halfslachtigheid in mezelf. Daarom blijf ik het ook cliëntgericht werken noemen. Ik weet niet of het haalbaar is om in deze sector te zeggen: we gaan helemaal over op een vraaggestuurd systeem. Daar gaat de overheid veel meer geld moeten voor over hebben. Dan gaat dat wel lukken.

Ze kunnen echter niet kiezen om mee te gaan in een meer vraaggestuurd systeem. Enerzijds legt de overheid hen een meer vraaggestuurd systeem op door het recht op vraagsturing afdwingbaar te maken in het thuiszorgdecreet. Artikel 18 wijst specifiek op dit recht. De hulp moet door de gebruiker en/of de mantelzorgers gevraagd en aanvaard zijn. Bovendien moet ze de persoonlijke autonomie en zelfverantwoordelijkheid stimuleren, ondersteunen en vrijwaren. Daarnaast moeten de thuiszorgvoorzieningen volgens het kwaliteitsdecreet onder andere een klachtenprocedure opnemen in de werking van hun organisatie. Anderzijds zouden ze indien door aanbodgestuurd te werken sowieso cliënten verliezen. Door de toegenomen scholingsgraad van de komende generatie ouderen zal deze tendens zich volgens de respondenten nog sterker blijven doorzetten in de toekomst.

Het laatste deel van de werkdefinitie van vermarkting luidt: Het winstmotief kan in de sociale sector niet zorgen voor de nodige prikkels om de verschillende doelstellingen te bereiken. Er is hier een veranderende rol voor de overheid weggelegd die veeleer regulerend, richtingaangevend, controlerend en subsidiërend van aard is. Zij zal het aanbod en de netwerken tussen de verschillende spelers zo moeten reguleren dat deze doelstellingen kunnen worden bereikt. De controle op het naleven van reguleringen en het bereiken van vooropgestelde doelstellingen, vraagt dan ook om hanteerbare meetinstrumenten.

De drie respondenten van de thuiszorgorganisaties stellen duidelijk dat er heel wat veranderingen hebben plaatsgevonden in de thuiszorgsector. Zij zeggen deze te kunnen linken aan een tendens van vermarkting. Eén van de respondenten geeft aan dat sinds enkele jaren in de thuiszorgsector ‘de filosofie, de modellen en de technieken van die marktbenadering toegepast worden om zo het rendement van de centen te garanderen en maximaal te krijgen. Want geld om een goed product te leveren, dat is goed besteed geld. Een product dat maar half goed is, dat is slecht besteed geld’. De vrije markt kan in dit zwaar gesubsidieerd domein niet zelf zorgen voor de beoogde gunstige invloed van de modellen van deze marktbenadering. Zoals reeds enkele malen werd aangehaald, speelt de overheid hierin een belangrijke rol. Deze rol bestaat eruit het aanbod en de thuiszorgvoorzieningen te sturen en te reguleren, zodat de overheidsmiddelen op een zo goed mogelijke manier worden ingezet. Dit gebeurt in de thuiszorgsector via het kwaliteits- en thuiszorgdecreet. Nadat een decreet wordt geïmplementeerd, moet worden gecontroleerd of het ook wordt uitgevoerd zoals voorgeschreven. In de thuiszorgsector gebeurt dit door het inschakelen van inspecteurs. Daarnaast moet de overheid er ook op toezien dat de sociale doelen niet uit het oog verloren worden (Le Grand e.a in Bartlett e.a., 1998, pp. 241). Er moet voor gezorgd worden dat iedereen toegang krijgt tot het bevredigen van de basisnoden.

Het parallel plaatsen van een marktbenadering naast een overheidsgestuurde benadering lijkt op basis van de literatuurstudie en de diepte-interviews op twee overtuigingen gebaseerd te zijn. De gedachte dat de overheid alles alleen kan, ruimt plaats voor de idee dat dit niet lukt. Vanuit de discussie over de kerntaken van de overheid, krijgt deze steeds meer een kader- of voorwaardenscheppende rol toegewezen (Leterme, pp.5). Daarnaast worden de marktprincipes naar voren geschoven als een oplossing die aansluit bij de veranderende wensen van de bevolking (Watts in Bartlett, e.a. 1998, pp. 239).

De drie respondenten van de thuiszorgorganisaties geven algemeen aan dat de doelstellingen die via een introductie van een marktlogica worden beoogd, meer dan vroeger aanwezig zijn in de thuiszorgsector. De respondent van het grote OCMW is hierin wat terughoudender en de mening van de respondent van het kleine OCMW situeert zich tussenin. Een toegenomen focus op het efficiënt en kosteneffectief inzetten van middelen mag volgens de respondenten niet leiden tot een afnemende aandacht voor de persoon van de cliënt.

Het oog hebben voor de tevredenheid van de cliënt en het goed besteden van middelen word gestimuleerd door een stijgende aandacht van de overheid voor kwaliteitsbewaking. De invoering van een kwaliteitsdecreet dat de thuiszorgvoorzieningen ertoe verplicht een kwaliteitsbeleid uit te stippelen, een kwaliteitshandboek uit te schrijven en een verantwoordelijke voor het opvolgen van het kwaliteitsbeleid aan te duiden, moeten hiervoor de drijvende kracht zijn. De respondenten ervoeren dit in het verleden als een omvangrijke aanpassing in zowel het organisatiebeleid als in het denken over thuiszorg, maar zien er ook een grote verbetering in.

Een toegenomen mondigheid en de wens tot meer keuzevrijheid van de bevolking geeft de overheid de impuls meer nadruk te leggen op vraagsturing. Dit zet de thuiszorgvoorzieningen aan tot het uitbreiden van het aantal keuzemogelijkheden voor hun doelgroep. Cliënten krijgen hierdoor meer zorg op maat zodat ze langer in de eigen leefomgeving kunnen blijven, op een kwaliteitsvolle manier die het best aansluit bij hun wensen.

De aanwezigheid van de doelstellingen van een marktlogica wil echter niet zeggen dat deze worden aangestuurd door een concurrentieprikkel gelijkaardig aan die van de private markt. Zoals reeds doet vermoeden naar aanleiding van de vorige uiteenzetting speelt de overheid hierin een belangrijke kader- en voorwaardenscheppende rol. Opvallend is dat de Vlaamse overheid in de thuiszorgsector een marktbenadering lijkt te willen combineren met een overheidsgestuurde benadering om zo te komen tot de beste resultaten. De cliënt moet op die manier kwalitatieve, cliëntgerichte producten krijgen tegen democratische tarieven. Om dit mogelijk te maken moeten de thuiszorgvoorzieningen aan de ene kant de principes van de vrije markt zoals vraagsturing, het verhogen van de efficiëntie en het verhogen van de kosteneffectiviteit hanteren. Aan de andere kant moeten ze voor de overheid nog voldoende controleerbaar zijn, zodat deze het navolgen van de regelgeving kan verifiëren.

In dit deel worden de verschillende aspecten van vermarkting verbonden aan de job van de maatschappelijk werkers. Er wordt eenzelfde volgorde aangehouden waarbij achtereenvolgens concurrentie of competitie en samenwerking, de verschillende doelstellingen en de overheid worden besproken. Daarnaast wordt er ook ingegaan op de gebruikte termen met betrekking tot vermarkting. Aan het einde van dit deel worden de inzichten kort herhaald.

Net zoals de concurrentie in de thuiszorgsector niet eenduidig is, zijn de consequenties ervan voor de maatschappelijk werkers dat ook niet. Concurrentie of competitie tussen de verschillende diensten wordt afgewisseld met samenwerking. Bovendien ervaren de respondenten concurrentie niet allemaal in dezelfde mate. Zoals eerder weergegeven, zegt de respondent van het grote OCMW dat er eigenlijk geen concurrentie aanwezig is in de thuiszorgsector. In het jaarverslag legt dat OCMW ook zeer sterk de nadruk op het uitbouwen van een netwerk van thuiszorgdiensten, waarnaar zoveel mogelijk moet worden doorverwezen. De andere geïnterviewden geven aan dat er wel een vorm van competitie voorkomt in de sector, maar dit is vooral door de invoering van de dienstencheques en op vlak van het vinden van goede verzorgenden en poetshulpen.

Wanneer er wel competitie aanwezig is, ervaren de maatschappelijk werkers volgens hun leidinggevenden druk en soms ook onmacht. Dit kan voorkomen bij het aanmoedigen door het management om het aantal uren hulp- en dienstverlening op te drijven zodat het opgelegde urencontingent wordt gehaald. Een oningevulde werkplanning kan daar ook een aanleiding toe zijn.

Bij een klant gaan en alles al vrijgemaakt hebben in de planning en dat X dan bijvoorbeeld voor ons al daar is geweest. Wanneer een maatschappelijk werkster een dag verlof heeft genomen en daardoor niet op huisbezoek is kunnen gaan. Dan kan het gebeuren dat de andere organisaties er met klanten vandoor zijn. Op dat ogenblik zijn het klanten. Dan zijn het cijfertjes. Het kan zijn dat ze een heel schema hebben omgegooid en dat er al plaats is gemaakt in de planning om die klant op te vangen, maar dat het dan niet doorgaat. (…) De onmacht, denk ik ook voor een stukje. Ik heb niet het gevoel dat zij persoonlijk iets hebben tegen de collega’s van X of die van Y.

Hoewel ze spreken van competitie of concurrentie, leggen de respondenten voornamelijk de nadruk op de samenwerkingsverbanden in de thuiszorg. De vertrouwensrelaties tussen de organisaties vangen deze druk en onmacht volgens hen op. Hoewel eerst contact zal worden opgenomen met de bevriende organisaties, worden de cliëntdossiers tussen de thuiszorgvoorzieningen makkelijk doorgegeven.

Meer dan vroeger zijn de hiervoor genoemde doelstellingen aanwezig in de thuiszorg waardoor ze ook een grotere impact hebben op maatschappelijk werkers in het uitvoeren van hun job. De functie van de maatschappelijk werker wordt hierdoor volgens de respondenten complexer. Zij staan als het ware tussen drie partijen: de cliënt, de verzorgenden en de poetshulpen en het management. Eén van de geïnterviewden zei:

Aan de ene kant hebben zij hun personeel, als ik het zo kan noemen, waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Die hebben ook vragen, noden en eisen. Aan de andere kant voelen zij ook de hete adem van de directie in hun nek van ‘ik moet mijn omzet draaien, ik moet mijn cijfers halen, want anders ga ik onder mijn voeten krijgen’. (…) Je staat tussen verschillende vuren in.

De verzorgenden en de poetshulpen hebben allerlei wensen omtrent hun tewerkstelling en begeleiding door de maatschappelijk werkers. Het management wordt verplicht om de efficiëntie- en kwaliteitseisen van de overheid om te zetten in hanteerbare procedures voor de hulpverleningspraktijk van de maatschappelijk werkers. Zij moeten er tevens ook op toezien dat de organisatie het opgelegde urencontingent haalt. Daarnaast worden de maatschappelijk werkers ook geconfronteerd met de vragen, de noden en de eisen van hun cliënten. De mondiger geworden cliënt staat meer op zijn autonomie en keuzevrijheid. Hierdoor moeten alle actoren in een hulpverleningssituatie zich aanpassen. Er moet een evenwicht worden gevonden tussen de gelijkwaardigheid van de actoren en het gezag van de hulpverlener (Vlaamse Gemeenschap Administratie planning en statistiek, 2004, pp. 7).

Daarenboven zijn de huidige hulpverleningssituaties in de thuiszorg volgens de leidinggevenden complexer dan vroeger. Het aandeel van zwaar zorgbehoevende cliënten is gestegen en hun problematieken zijn meer divers. Vroeger sprak men volgens één van de geïnterviewde over ‘de bejaarde’. Dat is nu niet meer. Tegenwoordig wordt er een onderscheid gemaakt, waarbij ouderen niet meer allemaal onder één noemer vallen. De maatschappelijk werkers moeten hierdoor steeds meer op zoek gaan naar welke zorg in welke cliëntsituatie vereist is. De complexe werksituatie waarin ze terecht komen, wordt ook door de soms tegenstrijdige wensen van de betrokkenen in het hulpverleningsproces bepaald. Elk geven ze een aanleiding tot een stijl van verantwoorden van goede zorg. Deze stijlen kunnen in sommige gevallen met elkaar botsen. In een bepaalde situatie kan een cliënt goede zorgverlening invullen als het krijgen van de zorg die hij gevraagd heeft. De verzorgende kan daarentegen vinden dat die cliënt eigenlijk teveel zorg krijgt, terwijl het management aangeeft dat de zorgvrager moet krijgen wat hij wil, zodat het urencontingent kan worden behaald. Volgens de respondenten leiden ook deze situaties tot gevoelens van onmacht.

Carette stelde vast dat de bevraagde hulpverleners het gevoel hadden dat de professionele bekwaamheid primeert en de mensgerichte benadering naar de achtergrond verdwijnt door een grotere focus op efficiëntie en doelmatigheid (2001, pp. 6). De bekomen data bevestigen deze vaststelling slechts gedeeltelijk. Aan de ene kant geeft slechts één respondent die zelf ook de functie van maatschappelijk werker heeft uitgevoerd, zeer expliciet aan dat de maatschappelijk werkers van haar organisatie soms zeggen dat hun job niet meer sociaal is.

Dat is allemaal vastgelegd. Ze weten dat heel goed, ik merk dat aan hun reacties dat ze zeggen ‘dit is niet meer sociaal, dit is puur commercieel en zeker met het kwaliteitshandboek’.

Zij verklaren dat hun taak soms uitsluitend bestaat uit het afstemmen van het aanbod op de vraag. De respondent zegt dat het beeld van de maatschappelijk werker die aan huis komt en een lang gesprek voert met de cliënt, niet meer klopt. Aan de andere kant geven alle respondenten aan dat hun organisatie nog steeds ‘met mensen voor mensen’ werkt. Hiermee bedoelen zij dat de maatschappelijk werkers wel tijd moeten vrijmaken om naar het verhaal van de cliënt te luisteren.

Hoewel de leidinggevenden een mensgerichte benadering koppelen aan een kwalitatieve hulpverlening, is het niet duidelijk of de maatschappelijk werkers in de thuiszorgvoorzieningen het gevoel hebben dit in praktijk ook te kunnen verwezenlijken. Er wordt verwacht dat er toch enigszins een discrepantie kan bestaan tussen beide groepen. De leidinggevende die vroeger uitvoerend maatschappelijk werker is geweest, bevestigt dit vermoeden. Waarschijnlijk vinden sommige maatschappelijk werkers dat ze, om het aanbod op de vraag te kunnen afstemmen, teveel administratieve taken moeten doen. Het gevolg hiervan is dat ze minder tijd kunnen investeren in de begeleiding van de verzorgenden en de poetsvrouwen en in de contacten met hun cliënten. Een gebrek aan onderzoeksgegevens aangereikt door maatschappelijk werkers, verhindert een uitgesproken conclusie hieromtrent.

Toch maken de geïnterviewden ook duidelijk dat er voordelen zijn aan de aanwezigheid van bijvoorbeeld een toegenomen aandacht voor efficiënt werken. Technologische vooruitgang kan een tijdwinst betekenen en een toegenomen kennis over individuele cliënten en cliëntgroepen kan een adequatere hulpverlening garanderen. In het laatste geval zullen verzorgenden bijvoorbeeld gerichter worden opgeleid en vervolgens efficiënter kunnen worden ingezet bij individuele cliënten met specifieke noden, zoals diabetici en personen met een psychiatrisch probleem.

De onderzoeksresultaten wijzen uit dat er een marktbenadering parallel wordt geplaatst aan een overheidsgestuurde benadering. Hierbij worden de doelstellingen van de vrije markt gecombineerd met de mogelijkheden van de overheid om te subsidiëren, te reguleren, te sturen en te controleren. Het verbinden van subsidies aan het voldoen aan ‘vrije markt’-criteria plaatst de thuiszorgvoorzieningen voor een dubbele taak. Enerzijds moeten zij voldoen aan ongeveer dezelfde efficiëntie- en kwaliteitseisen die worden beoogd op de private dienstenmarkt. Anderzijds moeten zij aan de bevoegde overheid verantwoording afleggen voor het gebruik van de overheidsmiddelen. Een respondent zij hierover:

(…) een overheid zou moeten kiezen. Ofwel is het een marktbenadering met die kwaliteitszorg en verminderen ze de oude benadering, ofwel gaat ze meer, maar dat is wel duurder voor de maatschappij, […] centen geven om die bijkomende administratie te kunnen doen.

De combinatie van een hoog kwaliteitsniveau met een efficiënte werking, een vraaggestuurd aanbod en een controleerbaar hulpverleningsproces zorgt ervoor dat de werkdruk voor de maatschappelijk werkers in de bevraagde thuiszorgorganisaties soms erg groot is.

Tot slot is het belangrijk te vermelden dat vooral de respondenten van de thuiszorgorganisaties in de interviews in mindere of meerdere mate marktgerelateerde begrippen hanteerden. Het gaat hier over termen zoals manager, rationeel aansturen, public relations, producten, thuiszorgmarkt, klant, bedrijf en concullega’s.

Concurrentie kan het gevoel van druk en onmacht verhogen bij bijvoorbeeld het niet ingevuld geraken van de werkplanningen van verzorgenden en poetshulpen. Toch kunnen de vertrouwensrelaties en de samenwerking in de sector deze druk en onmacht opvangen, doordat de maatschappelijk werkers cliëntdossiers doorgeven aan elkaar. Zo worden werkplanningen sneller ingevuld en worden cliënten sneller geholpen. In de thuiszorgsector wisselen competitie en samenwerking met andere woorden elkaar af, waarbij de respondenten voornamelijk de nadruk leggen op samenwerking.

De functie van de maatschappelijk werkers is in vergelijking met vroeger complexer geworden. Enerzijds door een toegenomen complexiteit van de cliëntsituaties en anderzijds door de positie die de maatschappelijk werkers innemen tussen de cliënt, de verzorgenden en het management. Door de combinatie van een focus op meer efficiëntie, kosteneffectiviteit, kwaliteit, vraagsturing en keuzevrijheid ontstaat er in deze positie ook weer makkelijker druk. De verschillende partijen hebben soms tegenstrijdige meningen over de invulling van goede zorg. Wanneer de overheid daarbij het hulpverleningsproces en de organisatiewerking helemaal doorzichtig en controleerbaar wil krijgen, wordt volgens twee respondenten de administratieve last erg groot.

Er zijn echter ook voordelen aan een toegenomen aandacht voor efficiënt en kwalitatief werken. Zo kan technologische vooruitgang tijdwinst betekenen en zal een toegenomen kennis over individuele cliënten en cliëntgroepen een adequatere hulpverlening met zich kunnen meebrengen.

Aangezien geen maatschappelijk werkers werden bevraagd, kan hierop niet uitgebreid worden ingegaan. Toch worden aan de hand van de literatuurstudie en de bekomen onderzoeksgegevens enkele mogelijkheden gesuggereerd.

Twee van de respondenten verklaarden expliciet dat vraagsturing in de thuiszorg niet mag betekenen dat de maatschappelijk werkers zomaar de wil van de cliënt moeten volgen. Aan het begin van een hulpverleningsproces moet duidelijk worden gemaakt wat de mogelijkheden van de organisatie zijn. Wanneer een cliënt tijdens het zorgproces vindt dat hij of zij het recht heeft een bepaalde eis te stellen, moet volgens één van de respondenten de maatschappelijk werker nagegaan of die vraag ook ooit werd beloofd. Indien dat niet zo is, heeft de organisatie ook niet de plicht om aan deze eis tegemoet te komen. Toch moet worden bekeken of datgene wat de cliënt vraagt, terecht is. Zo kan naargelang de mogelijkheden van de organisatie de hulpverlening op een rechtvaardige manier worden afgesteld op de noden van de cliënt. De positie die de maatschappelijk werker inneemt tussen de cliënt, het management en de verzorgenden en poetshulpen veroorzaakt volgens de leidinggevenden soms een spanningsveld in het hulpverleningsproces.

Ik weet dat ik soms niet efficiënt werk, maar soms kan het niet anders, denk ik. En dat is soms moeilijk om dat aan ‘het beleid’ duidelijk te maken. Mensen hebben soms ook specifieke vragen: ze willen dan niet op die dag dat je komt, want dan is die winkel niet open. Het zijn allemaal kleine dingetjes waarmee je rekening moet houden. Dat maakt het tegelijk ook heel boeiend, dan moet je niet alleen bezig zijn met statistiekskes, schemaatjes en planningskes maken. Dat zorgt er langs de andere kant ook wel voor dat je soms wel grijze haren krijgt.

De maatschappelijk werkers moeten proberen een evenwicht te vinden tussen de soms tegenstrijdige verwachtingen van de cliënt, het management en de poetshulpen of verzorgenden. Daarnaast moeten ze ook voor zichzelf hun keuzes verantwoorden. Pols pleit in deze context voor een ‘contextueel verantwoorden’ van goede zorg (2005, pp. 47). De maatschappelijk werker moet kijken naar de specifieke zorgcontext en de cliënt om te kunnen afwegen wat in elke situatie goede zorg is.

Dat wordt allemaal gecontroleerd zoals bijvoorbeeld een aanvraag die binnenkomt. Daar moet binnen de drie dagen op geantwoord worden, contact opgenomen met die mensen. En binnen de vijf dagen moet daar een huisbezoek worden afgelegd. Dat is allemaal vastgelegd. Ze weten dat heel goed, ik merk dat aan hun reacties dat ze zeggen ‘dit is niet meer sociaal, dit is puur commercieel en zeker met het kwaliteitshandboek’

Deze stijl van verantwoorden is echter zeer moeilijk te vatten in regels en procedures en is bijgevolg ook zeer moeilijk te toetsen op haar ‘effectiviteit’(Pols, 2005, pp. 48). Regels en procedures zorgen ervoor dat de hulpverlening op een meer systematische en continue wijze kan verlopen. Toch geeft één van de respondenten aan dat deze procedures in realiteit niet altijd haalbaar zijn.

Ik vind dat kwaliteitshandboek goed geschreven, ik heb daar niets op aan te merken, maar sommige dingen die daar in staan, zijn op termijn gewoon niet haalbaar. Bijvoorbeeld op huisbezoek gaan binnen de vijf dagen. Dat is allemaal wel zeer mooi, maar doe dat maar eens. Er wordt wel vergeten dat op een dag soms misschien wel vijftien aanvragen binnenkomen. Die kunnen niet allemaal binnen de vijf dagen bezocht worden. Je moet ook nog veel andere dingen doen.

Maatschappelijk werkers zullen in hun praktijk steeds het spanningsveld voelen tussen het verantwoorden van goede zorg op basis van de effectiviteit van de zorg, op basis van de autonomie van de cliënt of op basis van de individuele zorgcontext. De thuiszorgcontext is echter niet alleen opgebouwd uit de relatie tussen de hulpverlener en de cliënt en zijn of haar ruimere omgeving. Ook ten opzichte van de thuiszorgorganisatie en de ruimere samenleving moeten maatschappelijk werkers verantwoording afleggen over de zorg die zij aanbieden. Dit zal in bepaalde gevallen vorm moeten krijgen in cijfers en procedures.

In dit deel zal de hypothese die ten grondslag ligt aan deze masterproef worden herbekeken en getoetst op haar houdbaarheid. De starthypothese luidde:

In de thuiszorgsector is er mogelijks een tendens van vermarkting waar te nemen waarmee maatschappelijk werkers in hun job worden geconfronteerd. Waarschijnlijk vergen de ‘eisen van de markt’ een aantal aanpassingen in de uitvoering van hun job.

Naar aanleiding van de analyse van de onderzoeksdata wordt geconcludeerd dat de hypothese gedeeltelijk correct is. Er zijn op basis van de interviews veranderingen in de thuiszorgsector waarneembaar die een bepaalde aanpassing van de maatschappelijk werkers vragen. Deze veranderingen lijken overeen te komen met de doelstellingen die worden beoogd met de introductie van een marktlogica. Volgens de theorie van de vrije markt worden deze doelstellingen eerder bereikt via marktkrachten, ingegeven door een concurrentieprikkel, dan door middel van bureaucratische procedures (Watts in Bartlett e.a., 1998, pp. 239). De concurrentieprikkel blijkt echter grotendeels afwezig in de thuiszorgsector. Hierdoor kan niet worden gezegd dat de ‘eisen van de markt’ een andere houding vragen van de maatschappelijk werkers. Omwille van deze reden wordt het tweede deel van de starthypothese in twijfel getrokken. Het zijn waarschijnlijk niet de ‘eisen van de markt’ die een andere houding vragen, maar de ‘eisen van de overheid’. De overheid wordt steeds minder opgevat als rechtstreekse speler, maar veeleer als organisator, regelgever en controleur (Leterme, pp. 5). De analyse van de onderzoeksgegevens, de jaarverslagen, de kwaliteitshandboeken en de decreten suggereert dat de Vlaamse overheid de thuiszorgsector stuurt in de richting van het gebruik van modellen en technieken uit de private sector. De volgende nieuwe hypothese wordt dan ook naar voren geschoven:

De private sector heeft zich een bepaalde bestuurlijkheid aangemeten om met de opkomst van de vrije marktprincipes te kunnen omgaan. Waarschijnlijk heeft dit management volgens de overheid zijn diensten bewezen op verschillende vlakken zoals efficiëntieverbetering, kwaliteitsverhoging en de mogelijkheid tot vraagsturing. Het gebruik van dit model als voorbeeld voor organisaties in de thuiszorgsector, kan een aanpassing vergen van de maatschappelijk werkers in het uitvoeren van hun job.

Deze hypothese kan in het kader van deze masterproef niet meer worden onderzocht, maar wordt wel zijdelings bevestigd door de onderzoeksdata. Verder onderzoek moet worden verricht om deze nieuwe hypothese te kunnen onderbouwen.

Door het explorerend karakter van dit onderzoek moeten de uitkomsten met enige behoedzaamheid worden geïnterpreteerd. Dit had tot gevolg dat de bewoordingen in de analyse eerder vaag zijn. Toch kunnen, met dit in het achterhoofd, enkele voorzichtige conclusies worden getrokken.

Op basis van dit onderzoek mag worden gesteld dat men in de thuiszorgsector een verhoogde aandacht heeft gekregen voor doelstellingen die worden beoogd met de introductie van de vrije marktprincipes. Het gaat over kwaliteitszorg, effectiviteit- en efficiëntieverhoging, vraagsturing, keuzevrijheid en een stijgend aantal keuzemogelijkheden. Hoewel alle organisaties een door de overheid opgelegd urencontingent moeten halen, blijkt concurrentie of competitie niet de drijvende kracht te zijn bij het bereiken van de doelstellingen. Alle respondenten wijzen immers zeer nadrukkelijk op de samenwerkingsverbanden die in de sector aanwezig zijn. Bovendien is er in de onderzochte regio in verhouding tot het aanbod, een zeer grote vraag naar thuiszorg met wachtlijsten tot gevolg. Op vlak van cliënten kan de concurrentie dus niet spelen. Toch speelt er enigszins een vorm van concurrentie bij het vinden van competente verzorgenden en poetshulpen.

De data wijzen uit dat de toegenomen aandacht van de sector voor onder andere kwaliteit, efficiëntie en vraagsturing uit twee hoeken komt. In de eerste plaats door een verandering bij de bevolking. De huidige generatie ouderen is mondiger geworden en heeft een verlangen naar meer keuzevrijheid. Dit heeft tot gevolg dat de organisaties een ruimer aanbod moeten leveren, op maat gesneden van de cliënt. Van de maatschappelijk werkers vraagt dit een grotere flexibiliteit en een goed kunnen inspelen op complexe cliëntsituaties. In de tweede plaats stelt de overheid veranderende eisen aan de thuiszorgorganisaties en hun aanbod naar aanleiding van deze demografische en culturele ontwikkelingen. Hierbij lijkt de overheid de thuiszorgsector te stimuleren om modellen en technieken te gebruiken die effectief bleken in de private sector. Dit zou moeten helpen bij het bereiken van een efficiënt, kwalitatief en vraaggestuurd aanbod. Deze hypothese kon niet meer worden getoetst binnen deze masterproef.

Tijdens de interviews gaven de respondenten blijk van het vermoeden dat de invoering van de dienstencheque-regeling, cliënten uit de poetsdienst van thuiszorgorganisaties doet overschakelen. Deze veronderstelling kon niet worden weerlegd op basis van dit onderzoek en noopt tot verdere uitdieping. Voor cliënten uit een hogere inkomenscategorie is de vastgestelde prijs van een dienstencheque immers lager dan de inkomensgerelateerde bijdrage voor poetshulp. Dit is volgens de respondenten slechts problematisch voor personen met een zekere hulpbehoevendheid, aangezien zij niet altijd de nodige zorg krijgen van een huishoudhulp die hiervoor niet werd opgeleid.

De betrokken partijen bij een hulpverleningsproces kunnen soms van mening verschillen over de invulling van wat goede zorg is. De combinatie van verslag uitbrengen over het efficiënt besteden van overheidsmiddelen aan de overheid, het bereiken van resultaten opgesteld door het management en het aanbieden van een kwalitatief en vraaggestuurd aanbod aan de cliënt, zorgt voor een spanningsveld. Door hun centrale positie in de relaties tussen deze betrokkenen, ervaren maatschappelijk werkers hierdoor soms druk en onmacht. Uit dit onderzoek kan dus worden afgeleid dat de maatschappelijk werkers in de uitvoering van hun job waarschijnlijk invloeden ervaren op vlak van vraagsturing, kwaliteitszorg, efficiëntie- en effectiviteitverhoging. De werkomgeving van maatschappelijk werkers is immers de brede samenleving met al haar ontwikkelingen erop en eraan: vergrijzing, individualisering, … en vermarkting.

Er zijn 7 delen en twee afsluitende vragen (elk deel gaat over een aspect van vermarkting zoals beschreven in literatuur)

* Is het mogelijk om (tijdelijk) het jaarverslag en het kwaliteitshandboek te kunnen hebben?

o Is er een discrepantie tussen de verschillende invullingen van ‘goede resultaten’?

o Is er een spanning tussen de vereiste resultaten en de bekomen resultaten?

o Bestaat de kans dat door een grotere focus op resultaatsgerichtheid moeilijkere cliënten minder makkelijk geholpen (afroming)?

* Hoe vertaalt resultaatsgerichtheid zich volgens u in de praktijk van maatschappelijk werkers?

o In vergelijking met het verleden (was dat vroeger meer, minder, gelijk en op welke manier?)

* Hoe vertaalt efficiëntie zich volgens u in de praktijk van maatschappelijk werkers?

* Hoe vertaalt kosteneffectiviteit zich volgens u in de praktijk van maatschappelijk werkers?

o In vergelijking met het verleden (meer, minder, gelijk en op welke manier)

o Naar de toekomst toe (zal dit toenemen, afnemen of gelijk blijven en op welke manier)

* Welke gevolgen heeft concurrentie volgens u op maatschappelijk werkers in de praktijk?

* Passen dienstencheques volgens u in het kader van concurrentie (ook interim-kantoren)?

o Wat zijn volgens u de effecten van de dienstencheques op de werking van de organisatie?

* Heeft uw organisatie manieren om (nieuwe) noden van (potentiële) cliënten op te sporen?

o In vergelijking met het verleden (meer, minder, gelijk en op welke manier?)

* Bestaat er volgens u een discrepantie tussen de invulling van goede kwaliteit door de overheid en die door de organisatie?

o In vergelijking met het verleden (meer, minder, gelijk en op welke manier?)

* Wat betekent volgens u kwaliteitszorg voor de praktijk van maatschappelijk werkers?

* Zijn er volgens u nog andere aspecten die u met het voorgaande in verband brengt?

[1] Behandeld in o.a. de managementopleiding Management in de welzijnszorg, georganiseerd door CCV vzw en LUCAS (K.U. Leuven).

[2] Ludo Struyven is projectleider van het Hoger Instituut voor de Arbeid (K.U. Leuven).

[3] Zie: http://www.kuleuven.ac.be/lucas/vorming/folder_management.pdf . laatst geraadpleegd op 07/05/2006.

[4] Guido Carette is lector aan de Katholieke Vlaamse Sociale Hogeschool Brussel en aan het Centrum voor Gezinswetenschappen te Brussel.

[5] Professor Jozef Pacolet is Hoofd sector sociaal en economisch beleid van het Hoger Instituut voor de Arbeid (K.U. Leuven).

[6] Ludo Fret is directeur van Het Pluralistisch Overleg Welzijnswerk vzw, daarbinnen verantwoordelijk voor de algemene coördinatie beleidsondersteuning en hoofdredacteur van het tijdschrift Alert.

[7] Jos Van der Lans is cultuurpsycholoog, publicist en lid Eerste kamer GroenLinks in Nederland.

[8] Jaap Gruppelaar is senior-onderzoeker aan de Faculteit Filosofie van de universiteit van Nijmegen en werkt free lance als beleidsadviseur/projectontwikkelaar.

[9] De klassieke liberale visie gaat uit van de idee dat voor het welzijn van de samenleving een overheid zo weinig mogelijk moet regeren.

[10] Jeanette Pols is cultuurfilosoof en psycholoog.

[11] Op basis van het thuiszorgdecreet van 14 juli 1998, laatst geraadpleegd op:
07/05/2006, http://www.ejustice.just.fgov.be/doc/rech_n.htm

[12] Gebaseerd op het ministerieel besluit van 30 november 1999, laatst geraadpleegd op 08/05/2006, gevonden op: http://www.wvc.vlaanderen.be/juriwel/kwaliteitszorg/kwaliteit/mb150299.htm

[13] Gebaseerd op de wet van 20 juli 2001 tot bevordering van buurtdiensten en -banen, laatst geraadpleegd op 08/05/2006, gevonden op: http://www.onem.be/ D_opdracht_cheque/Regl/Wetteksten/Wet/ContentNL.htm

[14] artikel 24, § 2 van het thuiszorgdecreet.